Correction des cicatrices cutanées après chirurgie plastique

Les cicatrices cutanées, conséquence inévitable de toute blessure ouverte ou intervention chirurgicale, constituent l'un des problèmes majeurs de la chirurgie plastique. Elles persistent à vie et créent souvent un défaut esthétique notable. En chirurgie esthétique, les patients se plaignent souvent de la qualité des cicatrices, et ce sont souvent les cicatrices potentielles qui motivent le refus d'une intervention chirurgicale, tandis que les cicatrices réelles justifient son application. C'est pourquoi il est essentiel pour un chirurgien plasticien de connaître les cicatrices susceptibles d'apparaître après une intervention et de déterminer s'il est possible d'améliorer l'apparence des cicatrices existantes.

Classification des cicatrices

L'exceptionnelle diversité des caractéristiques des cicatrices rend leur classification difficile, pourtant nécessaire à une meilleure compréhension du problème dans son ensemble. Une analyse approfondie des caractéristiques des cicatrices postopératoires a permis à l'auteur de les classer (à des fins pratiques) selon leur type, leur sensibilité, leur esthétique et leur impact sur la fonction des organes et des tissus.

Selon leur aspect, les cicatrices se divisent en profondes (internes) et superficielles (cutanées). Ces dernières sont le sujet principal des sections suivantes de ce chapitre.

Types de cicatrices cutanées

Les cicatrices normo- et atrophiques résultent d'une réaction normo- ou hypoergique du tissu conjonctif à un traumatisme, d'une part, et de conditions relativement favorables à la cicatrisation, d'autre part. D'après les caractéristiques cliniques, il s'agit de cicatrices optimales qui ne modifient pratiquement pas le relief cutané, présentent une couleur pâle, une sensibilité normale ou réduite et une élasticité proche de celle des tissus normaux.

Les cicatrices atrophiques se distinguent des cicatrices iotropes principalement par leur localisation sous la peau environnante et leur épaisseur plus faible. Avec une cicatrice de faible largeur, la différence entre une cicatrice normotrope et une cicatrice atrophique est difficile à déterminer.

Les cicatrices hypertrophiques sont des tissus conjonctifs matures dépassant de la peau environnante et recouverts d'une couche d'épiderme. Leur formation résulte de deux facteurs principaux: 1) une réaction excessive (hyperergique) du tissu conjonctif au traumatisme; 2) des conditions relativement défavorables à la cicatrisation.

Parmi ces derniers, le rôle principal est joué par l'étirement longitudinal de la cicatrice, principalement de nature impulsive, qui s'accompagne d'une hyperproduction dans les tissus de structures fibreuses orientées dans le sens de la force dominante.

Contrairement aux cicatrices chéloïdes, les cicatrices hypertrophiques ne contiennent pas de zones de tissu conjonctif immature et ne sont pas capables de croissance rapide.

Cicatrices chéloïdes. Une chéloïde est une tumeur cicatricielle isolée qui se développe spontanément sur une peau non endommagée ou sur le site d'un traumatisme. La formation de cicatrices chéloïdes reflète une réaction tissulaire déformée au traumatisme; elles surviennent généralement dans un contexte de diminution des indicateurs de l'immunité générale et tissulaire.

Les cicatrices chéloïdes sont caractérisées par des caractéristiques morphologiques qui peuvent être divisées en normales et pathologiques.

Le premier groupe comprend des caractéristiques inhérentes au tissu normal: séquence régulière de différenciation des fibroblastes, stabilité de la structure moléculaire des fibrilles de collagène. Le deuxième groupe de caractéristiques reflète les caractéristiques pathomorphologiques du tissu conjonctif des cicatrices chéloïdes uniquement: grand nombre de fibroblastes actifs, y compris des formes à cellules géantes; réduction des capillaires; présence de polyblastes dans le tissu conjonctif; gonflement mucoïde des fibres de collagène; absence de fibres d'élastine; absence de plasmocytes dans les infiltrats périvasculaires; nombre plus faible de mastocytes et de vaisseaux que dans les cicatrices normales.

Les cicatrices chéloïdes ont une consistance élastique, une surface irrégulière et légèrement ridée. Sur les bords de la cicatrice, l'épiderme s'épaissit et se développe en acanthose, mais ne se décolle jamais. La principale caractéristique clinique des cicatrices chéloïdes est leur capacité à croître constamment, parfois lentement, parfois rapidement. De ce fait, le volume de la partie externe (s'élevant au-dessus de la surface cutanée) de la cicatrice peut être plusieurs fois supérieur à celui de sa partie intradermique.

Bien que la formation d'une cicatrice chéloïde soit la conséquence de troubles généraux, des facteurs locaux influencent également son développement dans une certaine mesure. Cependant, dans certains cas, il peut ne pas y avoir de lien direct entre les facteurs locaux et une cicatrice chéloïde. Un exemple classique est celui des cicatrices chéloïdes qui se forment après la perforation du lobe de l'oreille due au port de bijoux.

Forme de cicatrices cutanées

Les cicatrices les plus courantes sont linéaires et arquées. On observe souvent des cicatrices figurées, dont la forme régulière est typique des cicatrices postopératoires, et une forme irrégulière, typique des cicatrices post-traumatiques. Une cicatrice en zigzag résulte presque toujours d'une intervention chirurgicale. Les cicatrices plates se distinguent par leur grande surface et leurs lésions tissulaires importantes. Très souvent, les cicatrices présentent une forme mixte, parfois très étrange.

Sensibilité des cicatrices cutanées

Au début de la période postopératoire, la sensibilité des cicatrices diminue et se rétablit progressivement avec la maturation du tissu cicatriciel. Ainsi, au cours du deuxième ou troisième mois, le tissu cicatriciel jeune contient un petit nombre de fibres nerveuses qui y ont poussé, rendant la cicatrice insensible. Plus tard, le nombre de fibres nerveuses augmente et la sensibilité de la cicatrice s'améliore. La sensibilité de la cicatrice est individuelle et dépend largement de son épaisseur.

Les cicatrices présentant une sensibilité accrue, et particulièrement douloureuses, constituent un problème majeur. Leur formation est associée à une sensibilité accrue des fibres nerveuses aux traumatismes et à une sensibilité altérée des terminaisons nerveuses endommagées aboutissant au tissu cicatriciel. Les principales variantes possibles de la formation de cicatrices douloureuses sont les suivantes.

Formation d'un ou plusieurs névromes douloureux relativement volumineux directement dans ou à proximité d'une cicatrice cutanée, lorsque des branches relativement importantes des nerfs cutanés sont endommagées. Ces névromes douloureux peuvent être identifiés et déplacés vers une zone non porteuse.

Sensibilité douloureuse de la cicatrice. Elle n'est pas due à la formation de microneuromes sensibles au sein du tissu cicatriciel, mais plutôt au développement d'un syndrome neurodystrophique. Dans ce cas, les tentatives de traitement chirurgical sont généralement inefficaces et peuvent même accroître la souffrance du patient, car chaque nouvelle cicatrice augmente la zone d'irritation.

L'effet des cicatrices cutanées sur la fonction des parties du corps

Souvent, les cicatrices limitent le mouvement de diverses parties du corps humain, ce qui se produit lorsqu'elles sont situées dans des zones anatomiques soumises à des étirements importants.

Ainsi, les cicatrices parallèles à l'axe longitudinal du membre, au niveau des grosses articulations à amplitude de mouvement importante, sont sujettes à l'hypertrophie, ce qui entraîne souvent une limitation de la mobilité et justifie une intervention chirurgicale. Le même phénomène se produit souvent sur la face antérieure du cou et du visage. Les tissus des paupières sont particulièrement sensibles aux cicatrices, où les erreurs chirurgicales sont souvent impossibles à éliminer complètement.

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