Cicatrices hypertrophiques: causes, symptômes, diagnostic, traitement

Les cicatrices hypertrophiques sont souvent associées à des cicatrices pathologiques et chéloïdes, car ces deux types se caractérisent par une formation excessive de tissu fibreux et surviennent à la suite d'une inflammation prolongée, d'une hypoxie, d'une infection secondaire et d'une diminution des réactions immunologiques locales. Une endocrinopathie est parfois retrouvée dans l'anamnèse de ces patients.

Cependant, contrairement aux cicatrices chéloïdes, la croissance des cicatrices hypertrophiques débute immédiatement après la cicatrisation et se caractérise par la formation de tissu positif sur une surface égale à la surface de la plaie. Les sensations subjectives sont absentes. La dynamique de changement de couleur de la cicatrice, du rose au blanchâtre, se produit dans le même laps de temps que pour les cicatrices normotrophes. Une réaction inflammatoire prolongée, une microcirculation altérée, une hypoxie et un retard des processus de réparation contribuent à l'accumulation de produits de dégradation dans la plaie, provoquant l'activation des fibroblastes et leur activité de synthèse et de prolifération.

Il en résulte une accumulation excessive de collagène au niveau du défaut cutané. La formation de collagène l'emporte sur sa dégradation grâce à une synthèse accrue de protéines de collagène, ce qui entraîne une fibrose et l'apparition d'un relief cicatriciel qui dépasse la surface cutanée. On sait que les cicatrices hypertrophiques contiennent moins de cellules fibroblastiques que les cicatrices chéloïdes, et qu'il n'y a pas de formes géantes et immatures, appelées « zones de croissance ». Il a été démontré que la synthèse de collagène dans les chéloïdes est environ huit fois plus active que dans les cicatrices hypertrophiques, ce qui explique la plus faible teneur quantitative en fibres de collagène dans les cicatrices hypertrophiques et, par conséquent, leur masse. La composition qualitative du collagène présente également des différences. Ainsi, dans les cicatrices hypertrophiques jeunes, on a observé une augmentation des collagènes de types I et III, ainsi qu'une augmentation des dimères (chaînes bêta).

Caractéristiques cliniques comparatives des cicatrices chéloïdes et hypertrophiques

Type de cicatrices	Cicatrices chéloïdes	Cicatrices hypertrophiques
Tableau clinique	Couleur bleu-rouge, (+ tissu). Augmentation dans toutes les directions, démangeaisons, paresthésie. La diminution de la luminosité et du volume de la cicatrice se produit très lentement, sur plusieurs années. Parfois, la cicatrice ne change pas du tout avec l'âge.	Élévation au-dessus du niveau de la peau (+ tissu). Absence de sensations subjectives. La couleur change avec le temps, comme pour les cicatrices normales.
Dates d'apparition	Après 2 à 3 semaines, parfois après plusieurs mois et années après la blessure.	Immédiatement après l’épithélialisation de la plaie.
Motif de la comparution	Prédisposition génétique et ethnique, endocrinopathies, troubles immunologiques, altération de la capacité d'adaptation de l'organisme, stress chronique, infection secondaire. Inflammation chronique, hypoxie, altération de la microcirculation.	Diminution de la réactivité locale, infection secondaire, perturbation de la microcirculation et, par conséquent, inflammation chronique, hypoxie. Une endocrinopathie est possible.

Structure des cicatrices chéloïdes et hypertrophiques

Image histologique d'une chéloïde en croissance

L'épiderme est aminci et se compose de 3 à 4 couches de cellules, parmi lesquelles prédominent des cellules de forme atypique pour les différentes couches de l'épiderme. On observe une dystrophie vacuolaire des kératinocytes, un lissage du motif papillaire, une hypoplasie de la couche épineuse, une faible vacuolisation périfocale des cellules épineuses individuelles, une augmentation des cellules basales contenant de la mélanine et une caryopycnose. La couche cornée est inchangée ou amincie. On observe une augmentation du nombre de granules de mélanine dans les mélanocytes et les kératinocytes basaux.

Les cicatrices chéloïdes sont divisées en trois zones: sous-épidermique, zone de croissance et zone profonde.

Dans les zones sous-épidermiques supérieures, on observe un lissage des processus épidermiques et des papilles dermiques, des phénomènes d'inflammation non spécifique et un gonflement mucoïde des fibres de collagène. Dans la couche sous-épidermique, on observe des foyers de tissu conjonctif jeune avec des « zones de croissance » situées à une profondeur d'environ 0,3 à 0,5 cm. La zone de croissance est constituée de foyers représentés par une accumulation concentrique de fibroblastes, au centre de laquelle se trouve un segment de capillaire régressif. On pense que le péricyte capillaire est une cellule souche des fibroblastes. Par conséquent, les amas de cellules dans les zones de croissance sont des péricytes en cours de transformation en fibroblastes. Les fibres de collagène dans les zones de croissance se présentent sous la forme de faisceaux lâches et non orientés contenant des fibrilles de collagène immatures, de 250 à 450 Å (angströms) de diamètre, au stade de gonflement mucoïde. On observe un certain étirement et une orientation chaotique en raison de l'augmentation de la turgescence tissulaire due à l'œdème. Outre les fibres épaisses, on observe également de fines fibres de communication. Les cicatrices chéloïdes contiennent un grand nombre de fibroblastes fonctionnels, peu différenciés, jeunes et pathologiques (géants), dont la taille varie de 10 x 45 à 12 x 65 μm, avec un métabolisme accru (70 à 120 dans le champ de vision). De nombreux auteurs notent une diminution du nombre de vaisseaux dans les cicatrices chéloïdes par rapport aux cicatrices physiologiques et hypertrophiques. Cela pourrait s'expliquer par une diminution relative de la surface totale du lit vasculaire par rapport à la surface du tissu cicatriciel. Cependant, il est évident que les vaisseaux sont significativement plus nombreux dans les cicatrices chéloïdes en croissance que dans les cicatrices anciennes.

Dans les sections médianes de la cicatrice, on observe une morphologie variée. Elle est due à l'association de vastes zones tissulaires comportant d'épaisses fibres de collagène orientées de manière aléatoire, de foyers de tissu conjonctif jeune localisés dans l'épaisseur de la cicatrice et de foyers de modifications dystrophiques et de réactions inflammatoires. La principale protéine structurale de la chéloïde est le collagène. Les faisceaux de collagène sont caractérisés par un tassement lâche et une désorientation. L'épaisseur des fibres de collagène varie de 8 à 50 μm. Les faisceaux de fibres de collagène les plus massifs se situent dans la zone médiane de la chéloïde. Entre les fibres de collagène, on trouve diverses populations de fibroblastes, allant des fibrocytes immatures et géants aux fibrocytes de forme allongée typique et de taille normale. On observe un dépôt hyalin dans les parties moyenne et supérieure du derme. De rares infiltrats lymphocytaires-histiocytaires focaux entourent les vaisseaux du réseau superficiel et profond. Il y a un petit nombre de fibres et de vaisseaux élastiques (1 à 3 capillaires dans 1 à 3 champs de vision à un grossissement x504).

Dans la substance interstitielle, il y a un œdème, l'acide hyaluronique et les fractions sulfatées de glycosaminoglycanes prédominent, ce qui est considéré comme l'un des signes d'un état immature du tissu conjonctif.

Dans les couches moyennes et profondes de la cicatrice, le nombre d'éléments cellulaires et de substance interstitielle diminue. On observe une augmentation du nombre de fibrilles de collagène morphologiquement matures. Les faisceaux de collagène les plus massifs se situent dans la zone médiane de la chéloïde. Avec l'âge de la cicatrice, on observe une fibrose et une sclérose du collagène de la partie inférieure du derme et de l'hypoderme.

Vaisseaux: Il existe deux types de capillaires dans une cicatrice chéloïde: distributifs et fonctionnels. Dans les capillaires distributifs, on observe une stase, une congestion, ce qui provoque la cyanose des cicatrices chéloïdes. On observe une diapédèse des érythrocytes, signe d'une hypoxie tissulaire. Dans la couche sous-épidermique, on compte 3 à 5 vaisseaux dans le champ visuel; dans les zones de croissance, on compte 1 vaisseau pour 1 à 3 champs visuels. Les capillaires fonctionnels ou nourriciers ont une lumière ne dépassant pas 10 microns, certains étant à l'état réduit.

La population cellulaire des chéloïdes est représentée par de rares infiltrats lymphocytaires-histiocytaires autour des vaisseaux et une abondance de cellules fibroblastiques. Fibroblastes: 38 à 78 cellules dans le champ d'observation à un grossissement de 504 x. La présence de fibroblastes géants atypiques est un signe pathognomonique de chéloïde. Les jeunes fibroblastes constituent l'écrasante majorité de la population. Il convient d'observer la tendance des jeunes cellules à la symplastogenèse et à la formation de foyers de croissance, qui sont des foyers de tissu conjonctif immature localisés en zone périvasculaire. En dehors de ces foyers de croissance, les fibroblastes se trouvent parmi les fibres de collagène.

L'absence de plasmocytes et un petit nombre de cellules lymphoïdes à différents stades de la formation de cicatrices chéloïdes sont des signes typiques.

Le cytoplasme pyroninophile des fibroblastes témoigne de leur forte activité biosynthétique. On trouve des fibrocytes dans les couches moyennes et profondes de la cicatrice, dont la présence témoigne de la progression du processus de maturation tissulaire.

Il existe également des mastocytes et des polyblastes.

Les dérivés épidermiques (glandes sébacées, sudoripares, follicules pileux) sont absents dans les cicatrices chéloïdes.

La classification des cicatrices chéloïdes en cicatrices jeunes (jusqu'à 5 ans d'existence) et anciennes (plus de 5 ans) est assez arbitraire, car nous avons observé des cicatrices actives entre 6 et 10 ans. Cependant, le processus de vieillissement (maturation) des cicatrices chéloïdes se produit également et se stabilise, et la cicatrice chéloïde « ancienne » modifie son aspect clinique et morphologique. Le tableau présente l'aspect morphologique des cicatrices chéloïdes à différents âges.

Morphologie des cicatrices chéloïdes

Âge de la cicatrice	Chéloïde en croissance (jeune - jusqu'à 5 ans)	Chéloïde ancienne (après 5 ans)
Couche sous-épidermique	Épiderme fin, papilles lissées. Macrophages, jeunes fibroblastes géants atypiques, fins faisceaux de fibres de collagène. 3-4 vaisseaux dans le champ visuel.	Épiderme aux papilles lissées. Des cellules pigmentaires contenant des grains de lipofuscine s'accumulent. Les fibres de collagène sont disposées en faisceaux parallèles à l'épiderme, séparés par un petit nombre de fibroblastes (macrophages vasculaires).
La « zone de croissance » est représentée par des foyers de croissance et des faisceaux lâches et immatures de fibres de collagène.	5 à 10 fois plus larges. Les « foyers de croissance » sont constitués de groupes de fibroblastes et sont entourés d'une couche de fibres de réticuline et de collagène. On trouve 1 à 3 vaisseaux dans 1 à 3 champs de vision. La substance intercellulaire est principalement constituée d'acide hyaluronique et de fractions de glycosaminoglycanes. On ne trouve pas de cellules plasmatiques ni lymphoïdes, mais peu de mastocytes.	Le champ visuel présente 3 à 5 vaisseaux sanguins, le nombre de fibroblastes diminue. Les fibres de collagène se densifient, la quantité de mucopolysaccharides acides diminue. Des cellules plasmatiques et lymphoïdes apparaissent, et le nombre de mastocytes augmente.

Image histologique d'une jeune cicatrice hypertrophique

Selon la forme et la taille de la cicatrice, l'épiderme peut être épaissi ou normal. La limite entre l'épiderme et la partie supérieure de la cicatrice est souvent une acanthose prononcée. Cependant, elle peut être lisse, sans papilles prononcées.

Caractéristiques histologiques comparatives des cicatrices chéloïdes et hypertrophiques (selon les données de la littérature)

Image histologique	Cicatrices chéloïdes	Cicatrices hypertrophiques
« Taches de croissance »	Il y a une grande quantité dans la couche intermédiaire de la cicatrice.	Absent.
Épiderme	Amincissement, lissage des papilles épidermiques	Toutes les couches sont épaissies, acanthose, souvent mitose dans la couche épineuse.
éléments cellulaires	Il n'y a pas de lymphocytes, de plasmocytes, peu de mastocytes et des groupes de polyblastes.	Infiltration périvasculaire lymphoplasmocytaire étendue.
Fibroblastes	78-120 en vue, de nombreuses variétés représentées.	57-70 en vue.
Fibroblastes géants	Nombreux, dont la taille varie de 10x45 à 12x65 microns.	Aucun.
Myofibroblastes	Aucun	Prévaloir
Fibres de collagène	Épaisseur de 250 à 450 A dans la couche supérieure, plus profonde - à partir de 50 µm sous forme de faisceaux lâches et non orientés avec gonflement mucoïde, entourant les foyers de croissance.	De 12 à 120 microns. Regroupés en faisceaux, ils sont ondulés et parallèles à la surface de la cicatrice.
Glycosaminoglycanes	En grande quantité, l'acide hyaluronique prédomine, fractions sulfatées de glycosaminoglycanes	En quantités modérées, les sulfates de chondrontine prédominent
Fibres élastiques	Elle est présente uniquement dans les couches profondes de la cicatrice.	Ils sont situés parallèlement aux faisceaux de fibres de collagène
Dérivés épidermiques (follicules pileux, glandes sébacées, glandes sudoripares)	Aucun.	Le nombre est légèrement réduit par rapport aux cicatrices normales.
Navires	1-3 dans 1-3 champs de vision dans la « zone de croissance », dans la couche sous-épidermique 3-4 dans 1 champ de vision.	Champ de vision 2-4 en 1.

Dans les sections supérieures et sous-épidermiques des cicatrices hypertrophiques jeunes, on observe un lissage des processus épidermiques et des papilles dermiques. De fines fibres de collagène sont disposées de manière lâche dans la substance intercellulaire, les vaisseaux et les éléments cellulaires (lymphocytes, mastocytes, plasmocytes, macrophages, fibroblastes). Les fibroblastes sont plus nombreux que dans les cicatrices normales, mais environ 1,5 fois moins que dans les cicatrices chéloïdes. Les fibres de collagène des sections supérieures sont fines, de faible orientation et situées dans la substance intercellulaire, où les sulfates de chondroïtine prédominent. Dans les sections inférieures, elles sont regroupées en faisceaux, orientés horizontalement, de diamètre plus épais. Dans les sections inférieures de la cicatrice, la densité des faisceaux est plus élevée et la substance intercellulaire est moindre. La quantité de fibres élastiques est négligeable.

Dans les sections médianes de la cicatrice, le tissu cicatriciel est constitué de fibres de collagène orientées horizontalement, de vaisseaux, de substance interstitielle et d'éléments cellulaires, dont le nombre est réduit par rapport aux sections supérieures de la cicatrice.

En fonction de l'âge de la cicatrice, le rapport entre les éléments cellulaires, les vaisseaux, la substance interstitielle et la masse de fibres de collagène évolue vers la prédominance des structures fibreuses, à savoir les fibres de collagène.

Les cicatrices hypertrophiques contiennent 2 à 3 fois plus de cellules fibroblastiques que les cicatrices normales (57 à 70 par champ de vision); il n'existe pas de formes géantes et immatures. Normalement, on compte 15 à 20 fibroblastes par champ de vision. Certains auteurs notent la présence de gros fibroblastes ramifiés, riches en filaments actiniques, appelés myofibroblastes, dans les cicatrices hypertrophiques. On pense que ces filaments actiniques confèrent aux fibroblastes une forte contractilité. Il a également été suggéré que la connexion des filaments actiniques des myofibroblastes avec la fibronectine extracellulaire présente sur les fibres de collagène limite la croissance des cicatrices hypertrophiques. Certains considèrent cette théorie comme tirée par les cheveux, car les fibroblastes sont des cellules très mobiles grâce à leur capacité à former de longs prolongements. Les filaments actiniques constituent vraisemblablement l'appareil contractile qui facilite le mouvement des cellules. De plus, dans des études au microscope électronique, nous les avons trouvés dans les fibroblastes des cicatrices chéloïdes et dans les fibroblastes normaux du derme.

Vaisseaux: Dans la couche sous-épidermique de la cicatrice hypertrophique, il y a 3 à 5 vaisseaux par champ de vision.

Dans les sections du milieu - 2 à 4 dans le champ de vision.

Dérivés épidermiques. Dans les cicatrices hypertrophiques, comme dans les cicatrices déformées, on trouve des follicules pileux, des glandes sudoripares et sébacées normaux, mais en plus faible quantité que dans les cicatrices ordinaires.

Fibres élastiques: situées parallèlement aux faisceaux de fibres de collagène.

Glycosaminoglycanes: les sulfates de chondroïtine prédominent.

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