Principes de base de la chirurgie plastique du visage

Après avoir pris en compte toutes les considérations générales, les zones du visage sont évaluées. La méthode pratique consiste en une évaluation systématique de chaque unité esthétique du visage.

Ces unités sont le front et les sourcils, la région périorbitaire, les joues, le nez, la région périorale et le menton, ainsi que le cou. Il convient toutefois de tenir compte de la manière dont les caractéristiques de ces différentes unités interagissent, créant ainsi une apparence harmonieuse ou disharmonieuse.

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Chirurgie plastique du front

Aucune autre zone du visage ne subit probablement autant d'interventions chirurgicales que le front et les sourcils vieillissants. La connaissance de l'anatomie et de l'esthétique du tiers supérieur du visage est essentielle pour réaliser des interventions de rajeunissement adéquates. Les couches de la région frontale sont le prolongement de celles du cuir chevelu. Le terme mnémotechnique « CUIR CHEVELU » décrit les cinq couches du front: S (peau), C (tissu sous-cutané), A (galea aponévrotique), L (tissu aréolaire lâche) et P (péricrâne). La peau est attachée au tissu sous-cutané. Le casque tendineux entoure toute la voûte crânienne, s'entrelaçant avec les muscles frontaux et occipitaux en avant et en arrière. Sous la ligne temporale supérieure, le casque devient le fascia temporo-pariétal. Le tissu aréolaire lâche (couche sous-casque) se situe entre le casque tendineux et le périoste. C'est une couche avasculaire qui permet au casque et aux tissus plus superficiels de glisser sur le périoste. Le périoste est une épaisse couche de tissu conjonctif fixée à la lame externe des os de la voûte crânienne. À la jonction des lignes temporales supérieure et inférieure, le périoste fusionne avec le fascia temporal. Il se prolonge également avec le fascia périorbitaire au niveau du rebord orbitaire supérieur.

Les mouvements du front et des sourcils sont assurés par quatre muscles: le muscle frontal, le muscle procerus, le muscle corrugator supercilii et la partie orbitale de l'orbiculaire de l'œil. Les muscles frontaux, appariés, présentent une division nette le long de la ligne médiane. Le muscle frontal naît du casque tendineux et s'unit inférieurement au muscle procerus, au muscle corrugator supercilii et à l'orbiculaire de l'œil. Le muscle frontal n'a pas d'attache osseuse. Il interagit avec le muscle occipital par son insertion au casque tendineux, déplaçant ainsi le cuir chevelu. Le muscle frontal élève le sourcil. Les plis frontaux transversaux sont causés par la contraction chronique du muscle frontal. La perte d'innervation du muscle frontal entraîne un affaissement des sourcils du côté lésé.

Le muscle corrugateur du sourcil, paire de muscles, naît de l'os frontal, près du bord interne supérieur de l'orbite, traverse les muscles frontal et orbiculaire de l'œil et s'insère dans le derme de la partie médiane du sourcil. Il tire le sourcil médialement et vers le bas; une tension excessive (mouvement des sourcils) entraîne la formation de sillons verticaux au-dessus de l'arête du nez. Le muscle procerus, de forme pyramidale, naît de la surface des cartilages et des os latéraux supérieurs du nez et s'insère dans la peau au niveau de la glabelle. Sa contraction provoque l'abaissement des bords médiaux des sourcils et la formation de rides horizontales au-dessus de la racine du nez. Les muscles orbiculaires entourent chaque orbite et se prolongent jusqu'aux paupières. Ils naissent du périoste des bords médiaux des orbites et s'insèrent dans le derme des sourcils. Ces muscles sont subdivisés en parties orbitaire, palpébrale (supérieure et inférieure) et lacrymale. Les fibres supérieures médiales du muscle orbiculaire abaissent la partie médiale du sourcil. Ces fibres sont appelées abaisseur du sourcil. Le corrugateur du sourcil, le procerus et l'orbiculaire de l'œil travaillent ensemble pour fermer l'œil et s'opposent aux mouvements du muscle frontal; leur surutilisation provoque des rides horizontales et verticales sur l'arête du nez.

La position classiquement décrite du sourcil féminin répond aux critères suivants: 1) le sourcil commence médialement sur une ligne verticale passant par la base de l'aile du nez; 2) le sourcil se termine latéralement sur une ligne oblique passant par le coin externe de l'œil et la base de l'aile du nez; 3) les extrémités médiale et latérale du sourcil sont approximativement au même niveau horizontal; 4) l'extrémité médiale du sourcil est en forme de massue et s'amincit progressivement latéralement; 5) l'apex du sourcil se trouve sur une ligne verticale passant directement par le limbe latéral de l'œil. Certains pensent que l'apex, ou le sommet, du sourcil devrait idéalement être plus latéral; c'est-à-dire que l'apex se trouve sur une ligne verticale passant par le coin externe de l'œil, qui est opposé au limbe latéral.

Certains critères classiques s'appliquent aux hommes, notamment la localisation de l'apex, bien que l'arcade sourcilière soit minimale et se situe au niveau ou juste au-dessus du rebord orbitaire supérieur. Une élévation latérale excessive du sourcil, provoquant une arcade sourcilière, peut féminiser le sourcil masculin. Une élévation médiale excessive produit une apparence « affaissée ». Comparé à celui des hommes, le front des femmes est plus lisse et plus arrondi, avec des arcades sourcilières moins prononcées et un angle nasofrontal moins aigu.

Les deux principaux changements liés à l'âge affectant le tiers supérieur du visage sont l'affaissement des sourcils et les rides dues à l'hypermobilité faciale. L'affaissement des sourcils est principalement dû à la gravité et à la perte de la composante élastique du derme. Cela peut donner un aspect froncé ou irrité aux yeux et aux sourcils. Il convient d'examiner les sourcils afin de détecter toute asymétrie accompagnant un affaissement bilatéral. En cas d'affaissement unilatéral, des facteurs étiologiques (comme une paralysie de la branche temporale) doivent être envisagés. Ce qui peut initialement apparaître comme un excès de peau de la paupière supérieure (dermatochalasis) peut en réalité être un affaissement de la peau du front. Cliniquement, cela se manifeste le plus souvent par des « poches latérales » au-dessus des paupières supérieures. Celles-ci peuvent être suffisamment importantes pour limiter le champ visuel supérolatéral, ce qui constitue une indication fonctionnelle pour une intervention chirurgicale. Les tentatives d'excision des plis cutanés sacculaires par blépharoplastie seule ne feront que tirer le bord latéral du sourcil vers le bas, aggravant ainsi la ptose du sourcil.

Outre les sourcils tombants, le tiers supérieur du visage vieillissant se caractérise par des rides de mobilité accrue. Ces sillons sont causés par la tension cutanée répétée exercée par les muscles faciaux sous-jacents. La contraction chronique du muscle frontal en position ascendante entraîne la formation de sillons transversaux sur le front: en bref, le muscle frontal assure son propre lifting, sans intervention chirurgicale. Les froncements de sourcils répétés sollicitent excessivement les muscles procerus et corrugateurs, ce qui entraîne la formation de sillons horizontaux à la racine du nez, ainsi que de sillons verticaux entre les sourcils.

En cas d'excès cutané de la paupière supérieure, des interventions complémentaires, comme la blépharoplastie, sont nécessaires pour masquer l'incision au niveau des sourcils. La hauteur du front doit également être évaluée, car certaines interventions ne se contentent pas de lifter, mais améliorent également (augmentent ou diminuent) la hauteur verticale du front. En général, si toutes les chirurgies du front rehaussent l'armure et le front, les liftings frontaux ont des effets différents (le cas échéant) sur le front.

Chirurgie plastique de la région périorbitaire

La région périorbitaire comprend les paupières supérieures et inférieures, les coins internes et externes des yeux, et le globe oculaire. Là encore, la taille, la forme, l'emplacement et la symétrie de chaque composant doivent être évalués. L'évaluation doit tenir compte des caractéristiques des autres zones du visage. La distance entre les coins des yeux doit correspondre approximativement à la largeur d'un œil. Chez les Caucasiens, cette distance doit également être égale à la distance entre les ailes du nez à sa base. Chez les Négroïdes et les Mongoloïdes, cette règle n'est pas toujours respectée en raison de la base plus large du nez.

Le muscle principal de cette région est l'orbiculaire de l'œil. Ce muscle est innervé par les branches temporale et zygomatique du nerf facial. La partie orbitaire de ce muscle entoure l'orbite et se contracte comme un sphincter, provoquant le clignement des yeux. Cette partie du muscle s'insère latéralement à la peau de la région temporale et zygomatique, ce qui crée des rides et des pattes d'oie avec le vieillissement du visage.

Les premiers signes de vieillissement apparaissent souvent sur les paupières. Ils sont principalement dus à un relâchement cutané (dermatochalasis), à la formation d'une fausse hernie graisseuse orbitaire à travers le septum orbitaire et à l'hypertrophie du muscle orbiculaire. Le problème le plus fréquent des paupières supérieures est le dermatochalasis, suivi par la formation de bourrelets graisseux saillants. Ce problème est bien traité par une blépharoplastie supérieure traditionnelle avec liposuccion.

Au niveau des paupières inférieures, les problèmes cutanés, graisseux et musculaires sont souvent observés isolément ou en association. Les hernies pseudo-graisseuses isolées sont fréquentes chez les patients relativement jeunes et sont traitées par blépharoplastie transconjonctivale. Les petits dermatochalasis peuvent être traités par des excisions cutanées limitées, des peelings chimiques ou un resurfaçage au laser. De nombreux patients très jeunes présentent une hypertrophie isolée du muscle orbiculaire de l'œil, généralement consécutive à des regards latéraux fréquents. Ce phénomène est fréquent chez les personnes qui sourient professionnellement, comme les présentateurs de journaux télévisés ou les hommes politiques. Cette hypertrophie se manifeste par une fine crête le long du bord de la paupière inférieure, nécessitant une excision musculaire ou une réduction de volume.

Il faut distinguer les poches malaires des festons. Les poches malaires sont des zones gonflées et affaissées bordant la zone esthétique de la joue, qui accumulent graisse ou liquide avec l'âge. Elles nécessitent parfois une excision directe. Les festons, en revanche, contiennent généralement des muscles et de la peau invaginés. Ils peuvent être corrigés lors d'une blépharoplastie inférieure étendue.

D'autres problèmes périorbitaires doivent être évalués, notamment les paupières tombantes, l'anophtalmie, l'exophtalmie, l'exophtalmie, l'affaissement ou le déplacement des paupières inférieures et la poche latérale. Comme indiqué précédemment, la poche latérale est causée par l'affaissement des sourcils et un excès de peau palpébrale. Un test couramment utilisé pour évaluer la chute de la paupière inférieure est le test du pincement, qui consiste à saisir la paupière inférieure entre le pouce et l'index et à l'écarter du globe oculaire. Un résultat anormal est un retour tardif de la paupière sur le globe oculaire ou un retour seulement après un clignement. Une exposition de la sclère sous la paupière inférieure ou un ectropion (éversion du bord palpébral) est également noté. Environ 10 % de la population normale présente une exposition sclérale sous la paupière inférieure, sans lien avec l'âge. L'énophtalmie peut refléter un traumatisme orbitaire antérieur et nécessiter une reconstruction orbitaire. L'exophtalmie peut être due à une orbitopathie de Graves, nécessitant un bilan endocrinien. Une position incorrecte du globe oculaire ou un dysfonctionnement du muscle extraoculaire nécessite une consultation avec un ophtalmologiste et l'obtention d'images de l'orbite.

La ptose, l'entropion (inversion du bord palpébral), l'ectropion et l'affaissement excessif de la paupière inférieure peuvent être corrigés par blépharoplastie. Les rides de mobilité excessive, telles que les pattes d'oie, ne peuvent être éliminées sans intervention sur les muscles faciaux. Cela peut être obtenu par paralysie ou destruction des branches du nerf facial innervant les muscles. En pratique, la méthode de paralysie chimique par toxine botulique est utilisée.

Chirurgie plastique des joues

Les joues forment une unité esthétique qui s'étend latéralement au pli parotidien, médialement au sillon nasogénien, et supérieurement à l'arcade zygomatique et au bord inférieur de l'orbite, et inférieurement au bord inférieur de la mandibule. Le point le plus saillant de la joue est l'éminence zygomatique (malaire). L'éminence zygomatique est constituée des os zygomatique et maxillaire. Une éminence zygomatique prononcée est un signe de jeunesse et de beauté. L'éminence zygomatique donne forme et force au visage. Le sous-développement des pommettes peut être dû à un sous-développement de la face antérieure de l'os maxillaire ou, latéralement, à un sous-développement de la proéminence zygomatique.

Les muscles de la joue peuvent être divisés en trois couches. La couche la plus profonde est constituée du muscle buccinateur (muscle de la trompette), qui provient du fascia profond de la face et s'entrelace avec l'orbiculaire des lèvres au niveau de la commissure buccale. La couche suivante est représentée par le muscle canin (selon la nomenclature de Paris, le muscle qui relève l'angle de la bouche), qui provient de la fosse canine, et le muscle carré de la lèvre supérieure, qui comprend trois sections provenant de la région de la lèvre supérieure (selon la nomenclature de Paris, il s'agit du muscle petit zygomatique, du muscle qui relève la lèvre supérieure et du muscle qui relève la lèvre supérieure et l'aile du nez).

Le canin et le carré de la lèvre supérieure s'insèrent dans l'orbiculaire des lèvres. Enfin, le grand zygomatique et le muscle du rire se rejoignent au niveau de la commissure latérale. Tous ces muscles naissent de proéminences osseuses du maxillaire ou de la suture ptérygomandibulaire. Ils se terminent soit par le fascia superficiel de la peau péribuccale, soit par les muscles profonds de la lèvre supérieure. Ils sont innervés par les branches zygomatiques et buccales du nerf facial. Ces muscles provoquent le mouvement ascendant et latéral du tiers moyen du visage, lui conférant une expression joyeuse.

Le coussinet adipeux buccal est un composant permanent de l'espace masticatoire. Il est intéressant de noter que sa gravité n'est pas liée au degré d'obésité général. Il est constitué d'une partie principale et de trois processus principaux: temporal, buccal et ptérygoïdien. Une importante imperfection des joues peut être en partie due à la descente de la graisse buccale. Cliniquement, cette descente peut se manifester par un excès de volume dans la partie inférieure des joues ou par des joues pleines dans la partie médiane du corps de la mandibule.

Le coussinet adipeux buccal est découvert par une incision intra-orale au-dessus de la troisième molaire maxillaire. Les structures chirurgicales importantes sont le canal parotidien et la branche buccale du nerf facial. Il est donc important de ne pas extraire toute la graisse buccale, mais de ne retirer que la graisse qui a tendance à protrusionner.

Selon le bord nasogénien et la gravité du sillon nasogénien, la partie de la joue latérale et immédiatement adjacente au bord, constituée du coussinet adipeux malaire et de la peau qui le recouvre, subit des modifications liées à l'âge. Le sillon nasogénien est probablement le pli le plus visible du visage. Il résulte de l'attache directe des muscles faciaux à la peau ou des forces de mouvement transmises par le système musculo-aponévrotique superficiel (SMAS) à la peau par l'intermédiaire de septa fibreux verticaux. Avec l'âge, la graisse s'atrophie dans les parties supérieure et moyenne du visage et se dépose dans la région sous-mentonnière. La formation d'une dépression sous-malaire avec l'âge entraîne l'apparition de joues creuses.

L'éminence malaire peut être augmentée par des implants posés par voie intra-orale. Une rhytidectomie, avec une orientation de tension appropriée, associée à une augmentation de l'éminence malaire, peut contribuer à réduire la sévérité du sillon nasogénien. Le bord nasogénien peut être lissé directement par implantation ou par rhytidectomie étendue. L'élimination complète de ce sillon est impossible; en fait, elle n'est probablement pas souhaitable, car il s'agit d'un élément facial important séparant l'unité esthétique buccale de la région nasogénienne. La rhytidectomie peut également améliorer la définition du bord inférieur de la mandibule et repositionner le coussinet adipeux buccal.

Chirurgie plastique du nez

Le nez est l'unité esthétique faciale la plus proéminente en raison de sa position centrale dans le plan frontal et de sa proéminence dans le plan sagittal. Les moindres asymétries et déviations y sont plus visibles que dans les autres zones du visage. Les proportions du nez doivent être en harmonie avec le reste du visage et la structure du corps. Un nez long et fin paraîtra déplacé sur une personne petite et trapue au visage large, tout comme un nez large et court sur une personne grande et mince au visage allongé.

Les muscles de la pyramide nasale sont rudimentaires et ont peu d'influence sur l'aspect statique et dynamique du nez. Font exception les muscles qui dilatent les narines et abaissent la cloison nasale, qui naissent de la lèvre supérieure et s'étendent jusqu'à la base du nez et la cloison nasale.

Le nez est généralement décrit par sa longueur, sa largeur, sa projection et sa rotation. Différents angles et mesures sont utilisés pour décrire le nez et sa relation avec le reste du visage. En général, l'arête du nez présente une légère courbe descendante, du bord médial des sourcils jusqu'au-dessus de la pointe. Une légère bosse à la jonction ostéo-cartilagineuse est acceptable chez les deux sexes, mais est probablement plus appropriée chez les hommes. La pointe doit être divisée en deux parties, et idéalement, 2 à 4 mm de la base du septum doivent être visibles de profil. Chez les Caucasiens, la base du nez se rapproche d'un triangle équilatéral. Une distance plus importante entre les ailes du nez est normale chez les Asiatiques et les Négroïdes. Chez les personnes de petite taille, une rotation plus importante de la pointe du nez est mieux perçue que chez les personnes de grande taille.

Avec le temps, la structure cartilagineuse de la pointe du nez s'affaisse, ce qui entraîne son élargissement, son affaissement, son allongement et une obstruction potentielle des voies respiratoires. Les narines peuvent s'élargir et l'angle entre la base du nez et la lèvre supérieure peut devenir plus aigu et s'affaisser. Un épaississement de la peau du nez peut également survenir, comme dans la rosacée.

Un nez proéminent associé à une mandibule hypoplasique est esthétiquement inadapté et peut généralement être corrigé en combinant une rhinoplastie de réduction et une mentoplastie d'augmentation. En revanche, la réduction nasale doit être limitée chez les patients présentant une mandibule et un menton proéminents afin de préserver l'équilibre et l'harmonie du visage et de prévenir l'aggravation de l'aspect prognathique, notamment de profil.

Chirurgie plastique de la région périorale et du menton

La région péribuccale comprend la partie du visage qui s'étend des sillons sous-nasaux et nasogéniens jusqu'au menton, bord inférieur du contour des tissus mous du menton. Les contours du menton sont déterminés par la forme et la position de l'os mandibulaire et, en cas de récession mentonnière, par les tissus mous qui le recouvrent. Après le nez, le menton est la cause la plus fréquente d'anomalies à l'examen de profil.

Les muscles responsables des mouvements faciaux autour de la bouche comprennent le muscle mentonnier, le muscle carré inférieur de la lèvre et les muscles triangulaires, situés plus en profondeur que le peaucier (selon la nomenclature de Paris, les deux derniers groupes sont le muscle qui abaisse l'angle de la bouche, le muscle qui abaisse la lèvre inférieure et le muscle transverse du menton). Ces groupes musculaires sont intégrés à l'orbiculaire des lèvres, au niveau de la lèvre inférieure. Ils sont innervés par la branche marginale de la mâchoire inférieure, issue du système nerveux facial. Ces muscles se contractent et abaissent la lèvre inférieure. Tous sont intégrés au bord inférieur de l'os mandibulaire.

L'équivalent littéraire du terme microgénie est « petit menton ». Chez les patients présentant une occlusion normale (classe d'angle I: la cuspide mésiobuccale de la première molaire maxillaire est alignée avec le sillon mésiobuccale de la première molaire mandibulaire), le diagnostic de microgénie est posé en traçant une ligne verticale reliant le bord vermillon de la lèvre inférieure au menton. Si cette ligne passe en avant du pogonion des tissus mous, le diagnostic de microgénie est posé. Une attention particulière doit être portée à la vue latérale avant l'intervention, car le chirurgien doit remonter le menton jusqu'à la ligne verticale de la lèvre inférieure. Chez l'homme, une légère hypercorrection est acceptable, tandis que chez la femme, une hypocorrection est plus acceptable.

L'équilibre général du visage de profil est mieux évalué en prenant en compte la projection du dorsum nasal. La reconstruction informatique d'images a souvent permis d'illustrer la contribution positive potentielle de l'augmentation du menton aux résultats d'une rhinoplastie. Les principales approches chirurgicales pour corriger la microgénie sont l'implantation et la génioplastie. Pour l'implantation alloplastique à la mandibule, le silastic est le plus souvent utilisé.

L'hypoplasie mandibulaire est une affection acquise secondaire à divers degrés de résorption osseuse au niveau de la mandibule. Une contention orthodontique adéquate peut contribuer à lutter contre la diminution globale de la taille mandibulaire, notamment de la hauteur de l'os alvéolaire. Avec l'âge, on observe également une atrophie progressive des tissus mous et une perte osseuse entre le menton et la mâchoire. Le sillon qui en résulte est appelé sillon prémaxillaire. Ceci est important car, même si un lifting bien réalisé peut améliorer la zone mandibulaire, ce sillon visible persistera.

L'examen d'un patient présentant une hypoplasie mandibulaire est similaire à celui d'une microgénie, avec une attention particulière portée à la présence d'une occlusion normale. L'hypoplasie mandibulaire ne doit pas être confondue avec la rétrognathie. Cette dernière entraîne une occlusion de Classe II d'Angle et est corrigée par une greffe osseuse, telle qu'une ostéotomie sagittale.

L'approche chirurgicale de l'hypoplasie mandibulaire est la même que celle décrite pour la microgénie. La principale différence réside dans le type d'implant en silastic utilisé. En cas d'hypoplasie importante du corps mandibulaire, un implant plus grand est choisi. La forme de l'implant permet également de corriger secondairement la microgénie, si nécessaire. Certains patients ne présentent pas d'angle mandibulaire prononcé (généralement congénital) et peuvent en bénéficier.

Tout comme l'hypoplasie mandibulaire, l'occlusion joue un rôle important dans la formation du bas du visage. La correction orthodontique, en plus de normaliser l'occlusion, peut restaurer les relations normales des lèvres. Les modifications de l'occlusion, notamment associées à une résorption osseuse au niveau de la mâchoire inférieure édentée, peuvent perturber les proportions des parties médiane et inférieure du visage. Une résorption de l'os alvéolaire, une diminution de la distance verticale entre les mâchoires supérieure et inférieure et des troubles importants des tissus mous peuvent survenir. Ces modifications ne peuvent être que partiellement compensées par des prothèses dentaires.

Avec l'âge, la lèvre supérieure s'allonge, le bord vermillon des lèvres s'amincit et la partie médiane du visage se déplace (rétrusions). Des rides péribuccales se forment également, s'étendant verticalement depuis le bord vermillon des lèvres. Un autre phénomène est l'apparition et le creusement des rides de marionnette, prolongement bilatéral vers le bas des sillons nasogéniens, semblables aux rides verticales du bas du visage d'une poupée ventriloque. Le menton et les pommettes peuvent être moins saillants grâce à la redistribution de la peau et des tissus sous-cutanés qui les recouvrent. On observe une diminution de la hauteur du squelette des parties médiane et inférieure du visage.

La plupart des chirurgies des lèvres visent à réduire ou à agrandir les lèvres. Actuellement, les lèvres charnues sont privilégiées. La lèvre supérieure doit être plus pulpeuse et légèrement projetée vers l'avant par rapport à la lèvre inférieure de profil. L'augmentation des lèvres est réalisée à l'aide de divers matériaux, notamment de la peau et de la graisse autologues, de l'homo- ou xénocollagène, et du polytétrafluoroéthylène poreux.

Chirurgie plastique du cou

La restauration de l'angle cervico-mentonnier est un élément important de la chirurgie de rajeunissement. Chez les jeunes, le cou présente une ligne mandibulaire bien définie, qui projette une ombre sous-mandibulaire. La peau du triangle sous-mental est plate et tendue. Le muscle sous-cutané (platysma) est lisse et bien tonique. De plus, les muscles attachés à l'os hyoïde créent un angle cervico-mentonnier de 90° ou moins. Ces facteurs confèrent au cou un contour et une apparence plus jeunes.

Un cou inesthétique peut résulter de causes anatomiques congénitales ou acquises. Parmi les causes congénitales, on peut citer une position basse du complexe hyoïdo-thyroïdien et une accumulation de graisse cervicale, au-dessus et en dessous du muscle platysma. Avec l'âge, les modifications acquises attendues se produisent au niveau de la partie inférieure du visage et du cou. Il s'agit notamment d'un prolapsus de la glande hyoïde, de stries du muscle platysma et d'un excès de peau. L'apparence du cou est également fortement affectée par la microgénie, l'hypoplasie mandibulaire, la malocclusion, la récession mentonnière et le sillon prémental, évoqués précédemment.

Les patients doivent systématiquement être évalués pour ces pathologies. La standardisation d'un plan d'évaluation préopératoire pour la partie inférieure du visage et du cou permettra de sélectionner la technique chirurgicale appropriée. L'évaluation préalable à un rajeunissement chirurgical du cou est réalisée selon le plan suivant: 1) évaluation de l'adéquation du support squelettique; 2) nécessité d'une mobilisation du complexe musculaire SMAS-platysma; 3) nécessité d'un remodelage graisseux; et 4) nécessité d'un raffermissement cutané.

La position idéale de l'os hyoïde est au niveau de la quatrième vertèbre cervicale. Les patients présentant une position anatomique basse de l'os hyoïde présentent un angle cervicomentonnier obtus, ce qui limite les options chirurgicales. La principale approche chirurgicale pour remodeler le tissu adipeux est la liposculpture, soit par liposuccion, soit par lipectomie directe. La correction chirurgicale des stries du muscle platysma consiste en une myotomie horizontale antérieure limitée avec excision des bords musculaires hypertrophiés et surélevés. Les bords antérieurs nouvellement formés du muscle platysma sont reliés par des sutures. La mise en tension du muscle platysma permet également de corriger le prolapsus de la glande hyoïde.

La méthode privilégiée pour retirer l'excès cutané du cou est le lambeau de lifting latéral supérieur. Cette tension bilatérale soulève la partie cutanée du « pendentif » menton-menton. Si un excès cutané subsiste sur la partie antérieure du cou, une incision sous-mentonnière avec excision cutanée localisée est nécessaire. Une excision cutanée excessive doit être évitée, car elle entraîne la formation de cônes saillants sur les côtés de l'incision suturée. Une excision cutanée excessive peut également altérer la ligne du cou, perturbant ainsi le contour menton-menton d'apparence jeune.

Chez certains patients présentant des amas graisseux au niveau du cou et une peau jeune et élastique avec un léger excès, une liposuccion seule peut être nécessaire. Ce type de peau n'est pas encore relâché et conserve sa forme. Une excision cutanée locale n'est pas nécessaire, car la peau du cou sera remontée et conservera son contour sous-mentonnier.

Chirurgie plastique de l'oreille

La chirurgie esthétique peut être utile chez certains patients présentant des oreilles décollées. L'apex du pavillon de l'oreille doit être au niveau de l'extrémité externe du sourcil. L'insertion inférieure de l'oreille doit être au niveau de la jonction de l'aile du nez avec le plan du visage. De profil, l'oreille est inclinée vers l'arrière. Il est important, lors d'une rhytidectomie, de ne pas donner l'impression que les oreilles sont tirées vers l'avant, ce qui trahirait une intervention chirurgicale. Le rapport largeur/longueur de l'oreille est de 0,6:1. Les oreilles doivent former un angle d'environ 20 à 25° avec la peau de la nuque, et leur partie médiane ne doit pas se trouver à plus de 2 cm de la tête.

Avec l'âge, la taille des oreilles augmente. Leur protrusion augmente également en raison d'une augmentation de l'angle concho-scaphoïdien, et le pli de l'anthélix peut être partiellement perdu. Des modifications du lobe de l'oreille peuvent être associées au port prolongé de boucles d'oreilles.