Aspects anatomiques de la chirurgie des paupières inférieures

Dans aucun autre domaine de la chirurgie plastique faciale, l'équilibre entre forme et fonction n'est aussi délicat qu'en chirurgie des paupières. Compte tenu de la fragilité de la structure des paupières et de leur rôle essentiel dans la protection de l'analyseur visuel, les interventions iatrogènes sur l'anatomie des paupières doivent être réalisées avec soin, précision et en tenant compte des structures des tissus mous existants. Un bref aperçu anatomique est nécessaire pour clarifier certains points cachés.

Au repos, la paupière inférieure doit être étroitement attachée au globe oculaire, le bord palpébral doit être approximativement tangent au limbe inférieur et la fente palpébrale doit être légèrement inclinée vers le haut, du canthus médial au canthus latéral (forme occidentale). Le sillon palpébral inférieur (pli palpébral inférieur) est généralement situé à environ 5-6 mm du bord ciliaire et correspond approximativement au bord inférieur du cartilage palpébral et à la zone de transition entre la partie prétarsienne de l'orbiculaire de l'œil et la partie préseptale.

Enregistrements

On pense que les paupières sont constituées de deux plaques:

• la plaque externe, constituée de peau et du muscle orbiculaire des yeux,
• la plaque interne, qui comprend le cartilage et la conjonctive.

La peau de la paupière inférieure, d'une épaisseur inférieure à 1 mm, conserve sa texture lisse et délicate jusqu'à ce qu'elle s'étende au-delà du bord orbitaire latéral, où elle devient progressivement plus épaisse et rugueuse. La peau de la paupière, généralement dépourvue de couche sous-cutanée, est reliée au muscle orbiculaire de l'œil sous-jacent par de fines bandes de tissu conjonctif dans les zones prétarsienne et préseptale.

Musculature

Le muscle orbiculaire de l'œil peut être subdivisé en une partie orbitaire plus foncée et plus épaisse (volontaire) et une partie palpébrale plus claire et plus fine (volontaire et involontaire). La partie palpébrale peut être elle-même subdivisée en composantes préseptale et prétarsienne. Les chefs superficiels et plus larges de la partie prétarsienne s'unissent pour former le tendon du canthus médial, qui s'insère dans la crête lacrymale antérieure, tandis que les chefs profonds s'unissent pour s'insérer dans la crête lacrymale postérieure. Latéralement, les fibres s'épaississent et s'ancrent fermement au tubercule orbitaire de Whitnall pour former le tendon du canthus latéral. Bien que la partie préseptale du muscle ait des insertions aux tendons des canthi latéraux et médiaux, la partie orbitaire n'en a pas; il est inséré sous-cutanément dans la partie latérale de l'orbite (participant à la formation de la patte d'oie), recouvre certains des muscles qui soulèvent la lèvre supérieure et l'aile du nez, et est attaché à l'os du bord inférieur de l'orbite.

Juste en dessous du fascia musculaire qui longe la face postérieure de la partie préseptale du muscle orbiculaire se trouve le septum orbitaire. Délimitant la partie antérieure de la paupière (plaque externe) et le contenu interne de l'orbite, il débute à l'arc marginal, longe le bord orbitaire (prolongement du périoste orbitaire) et fusionne avec le fascia capsulo-palpébral en arrière, environ 5 mm sous le bord inférieur de la paupière, formant une couche fasciale unique fixée à la base de la paupière.

Le chef capsulo-palpébral du muscle droit inférieur est une extension fibreuse dense qui, grâce à son insertion exclusive sur le tarse, provoque la rétraction de la paupière inférieure lors du regard vers le bas. Antérieurement, il encercle le muscle oblique inférieur et, après réunion, participe à la formation du ligament suspenseur de Lockwood (ligament transverse inférieur, ici appelé fascia capsulo-palpébral). Bien que la plupart de ses fibres se terminent au bord orbitaire inférieur, certaines traversent le tissu cellulaire orbitaire, participant à sa subdivision en espaces; d'autres pénètrent la partie préseptale du muscle orbiculaire, s'insérant sous-cutanément au niveau du pli de la paupière inférieure; les autres remontent du fornix inférieur vers la capsule de Tenon.

Cellulose orbitale

Situé derrière le septum orbitaire, dans la cavité orbitaire, le coussinet adipeux orbitaire est classiquement segmenté en zones distinctes (latérale, centrale et médiale), bien qu'il existe en réalité une connexion entre elles. Le coussinet adipeux latéral est plus petit et plus superficiel, tandis que le coussinet adipeux nasal, plus volumineux, est divisé par le muscle oblique inférieur en un espace central plus large et un espace médial intermédiaire. (Il est important de ne pas endommager le muscle oblique inférieur pendant l'intervention.) Le coussinet adipeux médial présente des différences caractéristiques avec les autres coussinets adipeux orbitaires: une couleur plus claire, une structure plus fibreuse et dense, et souvent un gros vaisseau sanguin en son centre. Le coussinet adipeux orbitaire peut être considéré comme une structure fixe, car son volume n'est pas lié à la morphologie globale et ne se régénère pas après son ablation.

Innervation

L'innervation sensitive de la paupière inférieure est assurée principalement par le nerf infraorbitaire (V2) et, dans une moindre mesure, par les branches infratrochléaire (VI) et zygomatico-faciale (V2). L'apport sanguin provient des artères angulaires, infraorbitaires et transverses de la face. 2 mm sous le bord ciliaire, entre le muscle orbiculaire et le cartilage de la paupière, se trouve une arcade marginale qu'il convient d'éviter lors d'une incision sous les cils.

Terminologie

Les chirurgiens dans ce domaine doivent comprendre un certain nombre de termes descriptifs couramment utilisés dans la littérature sur l’analyse des paupières.

La blépharochalasis est un terme souvent mal utilisé. Il s'agit d'une affection rare des paupières supérieures, d'origine inconnue, qui touche les femmes jeunes et d'âge moyen. La blépharochalasis se caractérise par des crises récurrentes de gonflement indolore, unilatéral ou bilatéral, des paupières, entraînant une perte d'élasticité cutanée et des lésions atrophiques.

Le dermatochalasis est une affection acquise caractérisée par une laxité pathologique accrue de la peau des paupières, associée à une prédisposition génétique, au vieillissement naturel et à des influences environnementales. Il est souvent associé à une perte de graisse orbitaire.

Le stéatoblépharon se caractérise par la formation d'une hernie, vraie ou fausse, de la graisse orbitaire due à un affaiblissement du septum orbitaire, entraînant des zones de plénitude focale ou diffuse des paupières. Cette affection, ainsi que le dermatochalasis, sont les deux motifs les plus fréquents de recours à la chirurgie.

Un feston est un repli simple ou multiple du muscle orbiculaire de la paupière inférieure, qui se chevauchent pour former une poche externe en forme de hamac. Selon sa localisation, cette poche peut être préseptale, orbitaire ou malaire (joue). Elle peut contenir de la graisse.

Les poches malaires sont des zones de tissus mous affaissés situées sur le bord latéral de la crête infra-orbitaire et de l'éminence malaire, juste au-dessus du sillon entre la paupière et la pommette. Elles résulteraient d'un gonflement tissulaire symptomatique et récurrent associé à une fibrose secondaire.

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