Viol et IST (infections sexuellement transmissibles)

De tous les crimes sexuels, le viol a été utilisé par les féministes comme exemple de domination et de contrôle des hommes sur les femmes. Elles sont allées jusqu'à considérer le viol non pas comme un crime sexuel, mais comme un moyen de subjuguer les femmes dans une société dominée par les hommes. L'affirmation selon laquelle « tout homme est capable de violer » illustre bien cette idée. Cette affirmation est corroborée, dans une certaine mesure, par l'utilisation du viol en temps de guerre. Elle est également corroborée par le fait que les violeurs sexuels ont généralement moins de condamnations pour crimes sexuels, mais des taux de crimes violents plus élevés. Les recherches sur les attitudes masculines à l'égard du viol révèlent des mythes répandus sur le viol. Les classifications des violeurs sexuels ne permettent pas de décrire de manière satisfaisante, même la majorité d'entre eux. Cela est probablement dû au fait que les violeurs diffèrent beaucoup plus les uns des autres que, par exemple, les pédophiles ou les incestueux. D'un point de vue simplifié, les violeurs sexuels peuvent être grossièrement divisés en ceux pour qui l'acte de viol fait partie d'un système de fantasmes sexuels, qu'ils mettent finalement en œuvre, et ceux pour qui l'acte de viol est un acte de violence contre une femme, et les rapports sexuels sont une forme extrême d'humiliation d'une femme et de sa subordination à eux-mêmes.

Entre 1973 et 1985, le nombre de viols signalés à la police a augmenté de 30 %. De 1986 à 1996, le nombre de viols de femmes signalés a augmenté chaque année, passant de 2 288 à 6 337 en 1997. Les viols représentent 2 % de tous les crimes violents signalés à la police, qui représentent à leur tour 7 % de tous les crimes signalés.

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Description du cas

Un homme de 30 ans, estimant avoir été lésé par des femmes dans sa vie privée, a décidé de se venger en les violant. Il a violé à plusieurs reprises des femmes choisies au hasard dans la rue. Il cachait son visage sous un masque et menaçait ses victimes avec un couteau. Après avoir commis huit viols, il a été arrêté et condamné à la réclusion à perpétuité. Durant son incarcération, il a suivi avec succès un programme de traitement pour délinquants sexuels au sein du système pénitentiaire.

Un jeune homme nourrissait depuis 25 ans le fantasme d'enlever une inconnue dans la rue, de l'attacher et de la violer. Il avait l'habitude de passer des appels téléphoniques obscènes. Il se masturbait en nourrissant ces fantasmes et se promenait souvent en voiture, masqué, armé d'une corde et d'un couteau. Un jour, il aperçut une femme seule à un arrêt de bus et tenta de l'enlever sous la menace d'un couteau. Sa tentative échoua et il fut arrêté et inculpé de tentative d'enlèvement. Bien qu'il niât tout mobile sexuel pour son crime, le tribunal, prenant en compte ses antécédents et les objets trouvés sur lui, conclut à l'existence d'un mobile sexuel. Il fut condamné à six ans de prison. En prison, il fut évalué en vue de sa participation à un programme de traitement pour délinquants sexuels et une pléthysmographie pénienne fut réalisée. Lors de cet examen, il fut choqué par le degré d'excitation qu'il ressentait face à des images de violence et de viol. Il put ainsi accepter consciemment le véritable mobile de son crime et suivi avec succès un programme de traitement pour délinquants sexuels. À sa libération, on lui a demandé de continuer à participer à un programme de traitement communautaire comme condition pour obtenir un permis de conduire.

Cependant, ces deux groupes constituent une minorité de délinquants sexuels. Ces dernières années, le viol lors d'un rendez-vous a gagné en popularité. L'augmentation de 30 % des condamnations pour viol entre 1973 et 1985 est due à une augmentation des viols commis par des personnes connues des victimes, souvent au domicile de ces dernières. Au cours de la même période, on a constaté une diminution des viols commis par des inconnus et des viols collectifs. Le nombre de crimes contre les enfants et les femmes âgées est resté inchangé. Selon une étude du ministère de l'Intérieur de 1989, l'augmentation apparente des viols commis par des amis et des proches au cours de cette période était moins due à une augmentation du crime lui-même qu'au signalement des viols à la police. L'augmentation du nombre de signalements a été attribuée à une meilleure réponse de la police et des tribunaux aux femmes qui signalent les viols. Depuis 1989, le nombre de viols a augmenté de 170 %, un phénomène qui reste en partie lié au signalement et à l'enregistrement de ces crimes à la police.

Une étude portant sur des délinquants sexuels incarcérés a révélé que ceux qui avaient déjà été condamnés pour des crimes sexuels étaient plus susceptibles de devenir des violeurs en série ou de commettre des crimes contre des inconnus. L'auteur a classé les auteurs de ces crimes en quatre groupes:

1. Les délinquants sexuels toxicomanes sont impulsifs et ont des taux élevés de délinquance sexuelle dans leur passé.
2. Les agresseurs sexuels qui utilisent activement la violence physique contre leurs victimes – ces individus sont souvent des délinquants en série, utilisent la violence sans raison et présentent un niveau élevé de paraphilies.
3. « Misogynes socialisés », dont 20 % ont commis des meurtres à motivation sexuelle. Leurs crimes incluent le plus souvent des relations sexuelles anales et des humiliations physiques.
4. Prédateurs sexuels non socialisés, plus susceptibles de présenter des troubles du comportement et de l'agressivité durant l'enfance. Ils étaient également plus susceptibles d'être des récidivistes (deuxième groupe). Un tiers de leurs viols avaient débuté par des vols, et 42 % présentaient des troubles sexuels au moment des viols.

Les délinquants sexuels sadiques et, par conséquent, le rôle des fantasmes sexuels sadiques dans leurs crimes sont particulièrement préoccupants. Grubin suggère que, chez les hommes ayant des fantasmes sexuels sadiques, l'isolement social et émotionnel est un facteur prédictif de la tentative de les réaliser. Il avance un argument convaincant: un trouble de l'empathie sous-tend cet isolement. Un trouble de l'empathie implique deux composantes: la reconnaissance des sentiments d'autrui et une réponse émotionnelle à cette reconnaissance. Un trouble de l'une ou des deux composantes peut conduire à la mise en acte de fantasmes sexuels sadiques. L'étiologie de ce trouble peut être organique ou développementale.

Les recommandations de cet article se limitent à la détection et au traitement des infections sexuellement transmissibles et des pathologies fréquemment rencontrées dans leur prise en charge. L'enregistrement des données et le prélèvement d'échantillons médico-légaux, la prise en charge d'une éventuelle grossesse et la prise en charge des traumatismes dépassent le cadre de ces lignes directrices. Chez les adultes sexuellement actifs présentant des infections préexistantes, la détection des IST après un viol est généralement plus importante pour les soins et la prise en charge médicale des patients que pour les analyses médico-légales.

La trichomonase, la chlamydia, la gonorrhée et la vaginose bactérienne sont les infections les plus fréquemment diagnostiquées chez les femmes après un viol. Ces infections étant fréquentes chez les femmes sexuellement actives, leur détection après un viol ne signifie pas toujours qu'elles en sont la conséquence. Les infections à chlamydia et à gonocoque nécessitent une attention particulière, car elles peuvent provoquer une infection ascendante. De plus, il existe un risque d'infection par le virus de l'hépatite B, qui peut être prévenu par la vaccination après un viol.

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Examen des infections sexuellement transmissibles

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Examen initial

L'examen initial doit inclure les procédures suivantes:

• Culture pour N. gonorrhoeae et C. trachomatis d'échantillons prélevés sur tous les sites de pénétration ou sites de pénétration potentiels.
• Si les tests de dépistage de la chlamydia par culture ne sont pas disponibles, il convient de réaliser des tests sans culture, notamment des tests d'amplification de l'ADN, qui constituent une alternative acceptable. Ces tests présentent l'avantage d'être très sensibles. En cas de test sans culture, un résultat positif doit être confirmé par un second test basé sur un principe diagnostique différent. Les tests ELISA et PIF ne sont pas recommandés, car ils donnent souvent des résultats faussement négatifs, voire faussement positifs.
• Obtention d'un montage humide et culture pour T. vaginalis. En cas de pertes vaginales ou d'odeurs, le montage humide doit également être examiné à la recherche de signes de vaginose bactérienne ou d'infection à levures.
• Test sérique immédiat pour le VIH, le HSV et la syphilis (voir Prévention, Risque d’infection par le VIH et Tests de suivi 12 semaines après le viol).

Examen de suivi

Bien qu'il soit souvent difficile pour une victime de viol de se présenter au cabinet du médecin la première semaine suivant le viol, une telle évaluation est essentielle pour (a) détecter une infection par une IST, pendant ou après le viol; (b) administrer la vaccination contre l'hépatite B si nécessaire; et (c) fournir un accompagnement et un traitement complets pour les autres IST. C'est pourquoi une évaluation et un suivi sont recommandés pour les victimes de viol.

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Examen de suivi après un viol

Un nouveau dépistage des infections sexuellement transmissibles doit être effectué deux semaines après le viol. Étant donné que les agents pathogènes sexuellement transmissibles peuvent ne pas s'être multipliés en nombre suffisant pour produire des résultats positifs lors de l'évaluation initiale, des cultures, des préparations humides et d'autres tests doivent être effectués deux semaines plus tard, sauf si un traitement prophylactique a été administré.

Des tests sérologiques pour la syphilis et l’infection par le VIH doivent être effectués 6, 12 et 24 semaines après le viol si les tests initiaux sont négatifs.

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Prévention

De nombreux experts recommandent un traitement prophylactique systématique après un viol. La plupart des patients en bénéficieraient probablement, car le suivi des victimes de viol peut être difficile et le traitement ou la prophylaxie peuvent protéger le patient contre le développement d'une infection. Les mesures prophylactiques suivantes visent les micro-organismes les plus courants:

• La vaccination contre le VHB après un viol (sans HBVIG) devrait assurer une protection adéquate contre l'infection par le VHB. Le vaccin contre l'hépatite B doit être administré aux victimes de viol lors de leur premier examen. Les doses suivantes doivent être administrées 1 à 2 mois et 4 à 6 mois après la première dose.
• Thérapie antimicrobienne: schéma empirique pour la chlamydia, la gonorrhée, la trichomonase et la vaginose bactérienne.

Schémas recommandés

Ceftriaxone 125 mg par voie intramusculaire une fois

Plus Métronidazole 2 g par voie orale une fois

Plus azithromycine 1 g par voie orale en une seule dose

Ou Doxycycline 100 mg 2 fois par jour pendant 7 jours.

REMARQUE: Pour les patients nécessitant des schémas thérapeutiques alternatifs, veuillez vous référer aux sections correspondantes de cette directive pour les agents infectieux spécifiques.

L'efficacité de ces traitements pour prévenir la gonorrhée, la vaginose bactérienne ou la chlamydia après un viol n'a pas été étudiée. Le médecin peut informer la patiente des bénéfices potentiels ainsi que de la toxicité potentielle des médicaments recommandés, car des effets secondaires gastro-intestinaux sont possibles.

Autres considérations pour la gestion des patients

Lors de l'examen initial et, si indiqué, lors du suivi, les patients doivent être conseillés sur les points suivants:

• Les symptômes des MST et la nécessité d'un examen immédiat lorsqu'ils sont détectés, et
• Abstenez-vous de tout rapport sexuel jusqu’à la fin du traitement préventif.

Risque de contracter une infection par le VIH

Bien que des cas de séroconversion des anticorps anti-VIH aient été signalés chez des personnes pour lesquelles le viol était le seul facteur de risque connu, le risque de contracter le VIH suite à un viol est généralement faible. En moyenne, le taux de transmission du VIH par une personne infectée au cours d'un seul rapport sexuel dépend de nombreux facteurs. Ces facteurs peuvent inclure le type de contact sexuel (oral, vaginal, anal); la présence ou l'absence de traumatisme oral, vaginal ou anal; le lieu de l'éjaculation; et la quantité de virus dans l'éjaculat.

La prophylaxie post-exposition à la zidovudine (ZDV) réduit le risque d'infection par le VIH dans de petites études menées auprès de professionnels de santé exposés au sang de patients infectés par le VIH. Dans de vastes études prospectives menées auprès de femmes enceintes traitées par ZDV, l'effet protecteur direct de la ZDV sur le fœtus et/ou le nourrisson a été une réduction de deux tiers de l'incidence de l'infection périnatale par le VIH, indépendamment de tout effet thérapeutique du médicament sur la production virale maternelle (quantité). On ignore encore si ces résultats sont généralisables à d'autres situations de transmission du VIH, notamment le viol.

Dans de nombreux cas de viol, il peut être impossible de déterminer rapidement le statut sérologique de l'agresseur. La décision d'administrer une PPE peut dépendre de la nature du viol, des informations disponibles sur le degré de risque de VIH lié au comportement de l'agresseur (consommation de drogues injectables ou de crack, comportements sexuels à risque) et de l'épidémiologie locale du VIH/sida.

Si l'auteur d'un viol est connu pour être infecté par le VIH, que le viol est considéré comme présentant un risque significatif de transmission du VIH (par exemple, rapport vaginal ou anal sans préservatif) et que la patiente consulte dans les 24 à 36 heures suivant le viol, une prophylaxie antirétrovirale doit être proposée et des informations sur l'efficacité inconnue et la toxicité connue des médicaments antirétroviraux utilisés dans cette situation doivent être fournies. Dans les autres cas, le médecin doit discuter des spécificités de la situation avec la patiente et élaborer une solution personnalisée. Dans tous les cas, la discussion doit inclure des informations sur:

• sur la nécessité d'une prise fréquente de médicaments,
• réalisation d'études de contrôle,
• sur une surveillance attentive des complications possibles, et
• sur la nécessité de commencer le traitement immédiatement.

Le schéma prophylactique doit être établi conformément aux directives relatives à l’exposition professionnelle aux muqueuses.

Abus sexuels et viols sur enfants

Les recommandations de ce guide se limitent au dépistage et au traitement des IST. La prise en charge psychologique et les aspects juridiques du viol ou de la maltraitance infantile sont importants, mais ne constituent pas l'objet de ce guide.

La détection d'IST chez l'enfant après la période néonatale suggère un abus sexuel. Il existe toutefois des exceptions; par exemple, une infection rectale ou génitale à Chlamydia chez le jeune enfant peut être due à une infection périnatale à C. trachomatis, qui peut persister chez l'enfant pendant environ trois ans. De plus, des verrues génitales, une vaginose bactérienne et des mycoplasmes génitaux ont été observés chez des enfants violés ou non. Il existe plusieurs voies de contamination de l'hépatite B chez l'enfant, la plus fréquente étant le contact familial avec une personne atteinte d'hépatite B chronique. Un abus sexuel doit être envisagé en l'absence de facteur de risque évident d'infection. Si la seule preuve de viol est l'isolement d'organismes ou la présence d'anticorps anti-IST, les résultats des tests doivent être confirmés et interprétés avec prudence. Pour déterminer si un enfant diagnostiqué avec une infection sexuellement transmissible a été victime d'abus sexuel, il doit être examiné par un médecin expérimenté dans l'examen des enfants victimes de viol.

Examen des infections sexuellement transmissibles

L'examen des enfants victimes de viol ou d'abus sexuel doit être réalisé de manière à leur causer le moins de traumatisme possible. La décision d'examiner un enfant pour dépister une IST est prise au cas par cas. Les situations à haut risque d'infection par des agents pathogènes d'IST et les indications obligatoires de dépistage sont les suivantes:

• L'auteur présumé du viol est connu pour avoir une MST ou présente un risque élevé de contracter une MST (partenaires multiples, antécédents de MST)
• L'enfant présente des symptômes ou des signes d'une MST
• Forte incidence des MST dans la communauté.

D'autres indicateurs recommandés par les experts comprennent: a) des signes de pénétration génitale ou orale ou d'éjaculation; b) la présence d'IST chez les frères et sœurs de l'enfant, d'autres enfants ou adultes du foyer. Si l'enfant présente des symptômes, des signes ou des signes d'une infection potentiellement transmissible sexuellement, il doit être soumis à un dépistage d'autres IST courantes. Le prélèvement des échantillons nécessaires requiert des compétences de la part du professionnel de santé et doit être effectué de manière à ne pas causer de traumatisme psychologique ou physique à l'enfant. Les manifestations cliniques de certaines IST chez l'enfant diffèrent de celles observées chez l'adulte. L'examen et le prélèvement des échantillons doivent être effectués par un professionnel de santé spécialement formé et expérimenté dans la réalisation de tels examens chez les enfants victimes de viol.

L'objectif principal de l'examen est de confirmer la présence d'une infection chez l'enfant, potentiellement contractée par voie sexuelle. Cependant, en raison des conséquences juridiques et psychologiques d'un faux positif, il est nécessaire d'utiliser des tests hautement spécifiques. Dans de telles situations, le recours à des tests plus coûteux et plus longs est justifié.

Le calendrier des tests dépend des antécédents de viol ou d'abus sexuel. Si les antécédents sont récents, la concentration d'agents infectieux peut être insuffisante pour produire des résultats positifs. Lors d'une visite de suivi deux semaines plus tard, l'enfant devra être réexaminé et des échantillons supplémentaires seront prélevés. Une autre visite, au cours de laquelle des échantillons de sérum seront prélevés, est nécessaire environ douze semaines plus tard; ce délai est suffisant pour le développement des anticorps. Un seul test peut suffire si l'enfant a subi des abus pendant une longue période ou si le dernier épisode de maltraitance suspectée est survenu peu de temps avant l'examen médical.

Les directives générales pour la conduite de l'examen sont présentées ci-dessous. Le moment et les modalités des contacts ultérieurs avec le patient sont déterminés individuellement, en tenant compte de son état psychologique et social. Le suivi peut être plus efficace si des représentants des autorités judiciaires et des services de protection de l'enfance sont impliqués.

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Examen initial et examen après 2 semaines

L'examen initial et, si nécessaire, l'examen après 2 semaines doivent être effectués comme suit:

Examen des zones périanales et buccales à la recherche de verrues génitales et de lésions ulcéreuses.

Culture d'échantillons du pharynx et de l'anus (chez les garçons et les filles), du vagin (chez les filles) et de l'urètre (chez les garçons) pour la recherche de N. gonorrhoeae. Les échantillons cervicaux ne sont pas recommandés chez les filles prépubères. Chez les garçons, en cas d'écoulement urétral, un échantillon provenant d'un écouvillon urétral peut être utilisé à la place d'un échantillon provenant d'un écouvillon intra-urétral. Seuls des milieux de culture standard doivent être utilisés pour isoler N. gonorrhoeae. Tous les isolats de N. gonorrhoeae doivent être identifiés par au moins deux méthodes basées sur des principes différents (par exemple, détection biochimique, sérologique ou enzymatique). Les isolats doivent être conservés car des tests supplémentaires ou répétés peuvent être nécessaires.

Culture d'échantillons anaux (chez les garçons et les filles) et vaginaux (chez les filles) pour C. trachomatis. Les informations disponibles indiquent que la probabilité d'isoler une chlamydia dans l'urètre chez les garçons prépubères est faible; un échantillon urétral doit donc être prélevé en cas d'écoulement. Le prélèvement pharyngé pour C. trachomatis n'est recommandé ni chez les garçons ni chez les filles, car les chlamydiae sont rarement détectées dans cette zone. L'infection contractée pendant la période périnatale peut persister chez l'enfant, et les systèmes de culture utilisés dans certains laboratoires ne permettent pas de différencier C. trachomatis de C. pneumoniae.

Seuls les systèmes de culture standard doivent être utilisés pour isoler C. trachomatis. Tous les isolats de C. trachomatis doivent être confirmés par identification microscopique des corps d'inclusion à l'aide d'anticorps monoclonaux anti-C. trachomatis. Les isolats doivent être conservés. Les tests sans culture pour la chlamydia ne sont pas suffisamment spécifiques pour servir au diagnostic en cas de viol ou de maltraitance d'enfants. Les données sont insuffisantes pour évaluer la performance des tests d'amplification de l'ADN chez les enfants susceptibles d'avoir été violés, mais ces tests peuvent constituer une alternative lorsque la culture pour la chlamydia n'est pas disponible.

Études de culture et de préparations humides d'écouvillons vaginaux pour T. vaginalis. La présence de cellules témoins dans les préparations humides confirme une vaginose bactérienne chez les enfants présentant des pertes vaginales. La signification clinique de la découverte de cellules témoins ou d'autres signes indicateurs de vaginose bactérienne en l'absence de pertes vaginales est également incertaine.

Les échantillons de sérum obtenus doivent être testés immédiatement et conservés en vue de tests comparatifs supplémentaires, qui pourraient s'avérer nécessaires si les tests sérologiques ultérieurs sont positifs. Si plus de 8 semaines se sont écoulées depuis le dernier épisode d'abus sexuel avant l'évaluation initiale, le sérum doit être rapidement testé pour la recherche d'anticorps dirigés contre des agents sexuellement transmissibles (T. pallidum, VIH, HbsAg). Les tests sérologiques doivent être effectués au cas par cas (voir Évaluation 12 semaines après un viol). Des anticorps anti-VIH ont été signalés chez des enfants pour lesquels les abus sexuels étaient le seul facteur de risque d'infection. Un test sérologique du VIH chez les enfants violés doit être effectué en fonction de la probabilité d'infection du ou des agresseurs. Il n'existe aucune donnée sur l'efficacité ou l'innocuité de la prophylaxie post-viol chez les enfants. La vaccination contre l'hépatite B doit être envisagée si les antécédents ou les tests sérologiques suggèrent qu'elle n'a pas été administrée à temps (voir Hépatite B).

Examen post-viol 12 semaines

Il est recommandé de réaliser une enquête environ 12 semaines après le dernier épisode suspecté de viol afin de détecter les anticorps dirigés contre les agents pathogènes, ce laps de temps étant suffisant pour leur formation. Des tests sérologiques pour T. pallidum, VIH et HBsAg sont recommandés.

La prévalence de ces infections varie considérablement selon les communautés, ce qui influence le risque d'infection du violeur. De plus, les résultats de l'HBsAg doivent être interprétés avec prudence, car le virus de l'hépatite B peut être transmis sexuellement ou non. Le choix du test doit être fait au cas par cas.

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Traitement préventif

Il existe peu de données permettant de déterminer le risque de maladies sexuellement transmissibles chez les enfants suite à un viol. On estime que, dans la plupart des cas, ce risque n'est pas très élevé, bien que cela soit peu documenté.

Le traitement prophylactique systématique des enfants victimes de viol n'est pas recommandé, car le risque d'infection ascendante chez les filles est plus faible que chez les adolescentes ou les femmes adultes, et une surveillance régulière est généralement suffisante. Cependant, certains enfants, leurs parents et leurs tuteurs peuvent être plus inquiets des IST, même lorsque le professionnel de santé estime que le risque est minime. Dans ce contexte, certains établissements de santé peuvent envisager un traitement prophylactique dans ces cas après le prélèvement des échantillons.

Avis

Tous les États, le District de Columbia, Porto Rico, Guam, les Îles Vierges et les Samoa ont des lois exigeant le signalement de tous les cas de viol d'enfant. Chaque État peut avoir des exigences de signalement légèrement différentes, mais en général, en cas de suspicion raisonnable de viol, les autorités compétentes doivent être informées. Les professionnels de santé doivent rester en contact étroit avec les agences locales de protection de l'enfance et connaître les procédures de signalement des viols.