Notification et prise en charge des partenaires sexuels atteints d'IST

Dans la quasi-totalité des cas, les partenaires des patients atteints d'IST doivent être testés. Si le diagnostic d'IST curable est probable, des antibiotiques appropriés doivent être administrés, même en l'absence de signes cliniques d'infection et dans l'attente des résultats des analyses de laboratoire. Dans de nombreux États, les services de santé locaux ou fédéraux peuvent aider à identifier les partenaires de patients atteints de certaines IST, notamment le VIH, la syphilis, la gonorrhée et la chlamydia.

Les professionnels de santé doivent encourager les patients atteints d'IST à signaler une possible infection à leurs partenaires sexuels, y compris ceux qui sont asymptomatiques, et à les encourager à se rendre à la clinique pour un dépistage. Ce type d'identification des partenaires est appelé « notification des partenaires patients ». Dans les situations où la notification des patients pourrait s'avérer inefficace ou impossible, le personnel soignant doit informer les partenaires sexuels du patient soit par « notification consensuelle », soit par une notification à domicile. La « notification consensuelle » est une méthode d'identification des partenaires par laquelle le patient s'engage à informer ses partenaires dans un délai déterminé. Si les partenaires ne se manifestent pas dans ce délai, une notification à domicile est utilisée, c'est-à-dire que les partenaires nommés par le patient infecté sont identifiés et conseillés par le personnel soignant.

Rompre la chaîne de transmission est essentiel pour lutter contre les IST. La transmission et la réinfection par des IST curables peuvent être évitées en identifiant les partenaires sexuels à des fins de diagnostic, de traitement, de vaccination et de conseil. Lorsque les médecins orientent les patients infectés vers les services de santé locaux ou nationaux, du personnel qualifié peut les interroger afin d'obtenir les noms et les coordonnées de tous leurs partenaires sexuels. Chaque service de santé préserve la confidentialité de la participation des patients à l'identification des partenaires. Par conséquent, compte tenu de la confidentialité des informations fournies, de nombreux patients préfèrent que les autorités de santé publique procèdent à la notification de leurs partenaires. Cependant, ces dernières ne sont pas toujours en mesure de fournir une prophylaxie appropriée aux contacts de tous les patients atteints d'IST. Dans les situations où le nombre de partenaires dont les noms peuvent être inconnus des patients est important, comme chez les personnes qui échangent des services sexuels contre de la drogue, le dépistage actif des IST chez les personnes à haut risque peut être plus efficace pour interrompre la transmission que les efforts d'identification des partenaires par les professionnels de santé. Des recommandations pour la gestion des partenaires sexuels et l'identification des partenaires pour des IST spécifiques sont incluses dans les sections correspondantes de ce guide.

Enregistrement des MST et confidentialité

L'identification précise et la déclaration rapide des cas d'IST contribuent à une lutte efficace contre les maladies. La déclaration est importante pour évaluer les tendances de la maladie, allouer les ressources nécessaires et aider les autorités sanitaires locales à identifier les partenaires sexuels potentiellement infectés. Les cas d'IST/VIH et de sida doivent être déclarés conformément aux exigences locales.

La syphilis, la gonorrhée et le sida sont des maladies à déclaration obligatoire dans tous les États. L'infection à Chlamydia est à déclaration obligatoire dans la plupart des États. Les autres IST à déclaration obligatoire, notamment l'infection asymptomatique par le VIH, varient selon les États. Les cliniciens doivent donc connaître les exigences locales en matière de déclaration. La déclaration peut être basée sur des données cliniques et/ou de laboratoire. Les professionnels de santé qui ne connaissent pas les réglementations locales en matière de déclaration doivent consulter leur service de santé local ou le programme MST de leur État pour obtenir des conseils.

La déclaration des cas d'IST et de VIH est effectuée dans la plus stricte confidentialité et, dans la plupart des cas, les patients sont protégés par la loi contre toute assignation à comparaître. Par conséquent, avant d'entamer la surveillance d'un cas d'IST, les responsables du programme doivent consulter le professionnel de santé du patient afin de vérifier le diagnostic et le traitement.

Femmes enceintes

La transmission intra-utérine ou périnatale des IST peut entraîner le décès du fœtus ou une pathologie grave. Il est nécessaire d'interroger la femme enceinte et ses partenaires sexuels sur les IST et de les informer du risque d'infection du nouveau-né.

Tests de dépistage recommandés

• Un test sérologique de dépistage de la syphilis doit être effectué chez toutes les femmes enceintes lors de leur première consultation. Dans les populations où les soins prénataux adéquats ne sont pas disponibles, un test rapide de réagine plasmatique (RPR) et un traitement (en cas de résultat positif) doivent être effectués dès le diagnostic de grossesse. Le dépistage doit être répété au troisième trimestre et avant l'accouchement pour les patientes à haut risque. Certains États exigent un dépistage de toutes les femmes avant l'accouchement. Aucun nouveau-né ne doit quitter l'hôpital sans que la mère ait subi un test sérologique de dépistage de la syphilis au moins une fois pendant la grossesse et, de préférence, à nouveau à l'accouchement. Toutes les femmes ayant accouché d'un enfant mort-né doivent subir un test de dépistage de la syphilis.
• Un test sérologique de recherche de l'antigène de surface du virus de l'hépatite B (VHB) (AgHBs) doit être effectué chez toutes les femmes enceintes lors de leur première consultation prénatale. Les femmes présentant un AgHBs négatif et présentant un risque élevé d'infection par le VHB (par exemple, consommatrices de drogues anti-VHB, patientes atteintes d'IST) doivent subir un nouveau test AgHBs en fin de grossesse.
• Le dépistage de Neisseria gonorrhoeae doit être effectué dès la première consultation de grossesse chez les femmes à risque ou vivant dans des zones à forte prévalence de N. gonorrhoeae. Un dépistage répété doit être effectué au troisième trimestre de grossesse chez les femmes qui restent à risque.
• Le dépistage de Chlamydia trachomatis doit être réalisé au troisième trimestre de la grossesse chez les femmes à risque accru (moins de 25 ans, avec un nouveau partenaire ou plusieurs partenaires) afin de prévenir les complications post-partum chez la mère et l'infection à Chlamydia chez le nourrisson. Un dépistage au premier trimestre de la grossesse peut prévenir les effets indésirables de l'infection à Chlamydia pendant la grossesse. Cependant, les preuves d'effets indésirables de l'infection à Chlamydia pendant la grossesse sont minimes. Si le dépistage est réalisé uniquement au premier trimestre de la grossesse, l'infection peut survenir pendant une longue période avant l'accouchement.
• Le dépistage du VIH doit être proposé à toutes les femmes enceintes lors de leur première visite.
• Le dépistage de la vaginose bactérienne (VB) au début du deuxième trimestre peut être envisagé chez les femmes asymptomatiques présentant un risque élevé d’accouchement prématuré (ayant des antécédents d’accouchement prématuré).
• Un test Pap doit être effectué lors de la première visite, sauf si un test Pap est mentionné dans les antécédents médicaux de l’année écoulée.

Autres questions

D’autres problèmes liés aux MST à prendre en compte incluent:

• Lors de la prise en charge des femmes enceintes atteintes d’herpès génital primaire, d’hépatite B, d’infection primaire à cytomégalovirus (CMV), d’infection à streptocoque du groupe B et des femmes atteintes de syphilis qui sont allergiques à la pénicilline, il peut être nécessaire de les orienter vers un consultant pour la prise en charge de ces patients.
• Les femmes enceintes positives à l'AgHBs doivent être signalées aux services de santé locaux et/ou nationaux afin que ces cas soient signalés au système de gestion des cas d'hépatite et que leurs nourrissons bénéficient d'une prophylaxie appropriée. De plus, les proches de la femme AgHBs positive, qu'ils soient membres de leur famille ou qu'ils aient eu des relations sexuelles, doivent être vaccinés.
• En l'absence de lésions au cours du troisième trimestre de grossesse, les cultures systématiques pour le virus herpès simplex (VHS) ne sont pas indiquées chez les femmes ayant des antécédents d'herpès génital récurrent. Cependant, l'isolement du VHS chez ces femmes pendant le travail peut orienter la prise en charge néonatale. La césarienne « prophylactique » n'est pas indiquée chez les femmes ne présentant pas de lésions génitales actives au moment du travail.
• La présence de verrues génitales n’est pas une indication de césarienne.

Pour une discussion plus détaillée de ces questions, ainsi que des questions liées aux infections non sexuellement transmissibles, voir le Guide des soins périnatals [6].

REMARQUE: Les recommandations pour le dépistage des femmes enceintes comprennent le Guide des services cliniques préventifs, les Recommandations pour les soins périnatals, le Bulletin technique de l’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG): Gonorrhée et infections à Chlamydia, les Recommandations pour la prévention et la gestion des infections à Chlamydia trachomatis et le virus de l’hépatite B: une stratégie globale pour éliminer la transmission aux États-Unis grâce à la vaccination universelle des enfants: Recommandation du Comité consultatif sur les pratiques d’immunisation (ACIP). Ces sources ne fournissent pas toujours les mêmes recommandations. Le Guide des services cliniques préventifs recommande le dépistage de la chlamydia chez les patientes à risque, mais précise que les intervalles optimaux de dépistage n’ont pas été déterminés. Par exemple, les Recommandations pour les soins périnatals recommandent un dépistage lors de la première consultation et un renouvellement du dépistage au troisième trimestre de la grossesse pour la chlamydia chez les femmes à haut risque. Les recommandations de dépistage des IST chez les femmes enceintes sont basées sur la gravité de la maladie et le risque de complications, la prévalence dans la population, le coût, les considérations médico-légales (y compris les lois des États) et d'autres facteurs. Les recommandations de dépistage de ces lignes directrices sont plus larges (par exemple, dépister davantage de femmes pour un plus grand nombre d'IST que dans les autres lignes directrices) et sont comparables à celles des CDC. Les cliniciens doivent choisir une stratégie de dépistage adaptée à la population et à son contexte, en fonction de leurs objectifs de détection et de traitement des IST.

Adolescents

Les prestataires de soins de santé qui s’occupent d’adolescents atteints de MST doivent être conscients de certaines considérations concernant ces personnes.

L'incidence de la plupart des IST est la plus élevée chez les adolescents; par exemple, l'incidence de la gonorrhée est la plus élevée chez les filles de 15 à 19 ans. Des études cliniques ont montré que la prévalence des infections à Chlamydia et, possiblement, du virus du papillome humain (VPH) est également la plus élevée chez les adolescents. De plus, les données de surveillance indiquent que 9 % des adolescents atteints d'hépatite B ont déclaré avoir eu des rapports sexuels avec une personne infectée chroniquement, avoir eu plusieurs partenaires sexuels ou avoir eu des relations sexuelles principalement homosexuelles. Dans le cadre de la stratégie nationale visant à stopper la propagation du VHB aux États-Unis, l'ACIP recommande que tous les adolescents soient vaccinés contre l'hépatite B.

Les adolescents les plus exposés aux IST sont les hommes homosexuels, les hétérosexuels sexuellement actifs, les clients des cliniques spécialisées et les consommateurs de drogues. Les adolescents plus jeunes (moins de 15 ans) sexuellement actifs sont particulièrement exposés au risque d'infection. Ils sont particulièrement exposés aux IST car ils ont fréquemment des rapports sexuels non protégés, sont biologiquement plus sensibles aux infections et rencontrent de nombreux obstacles lorsqu'ils cherchent à obtenir des soins médicaux.

Les professionnels de santé doivent reconnaître ces facteurs de risque et le manque général de connaissances et de compréhension des conséquences des IST chez les adolescents. Ils doivent proposer des conseils de prévention primaire pour les aider à adopter des comportements sexuels sains et à prévenir les comportements susceptibles de nuire à leur santé sexuelle. À quelques exceptions près, tous les adolescents aux États-Unis ont le droit de consentir à un dépistage et un traitement confidentiels des IST. Dans ces conditions, le traitement peut être administré sans le consentement des parents, ni même leur notification. De plus, dans la plupart des États, les adolescents peuvent consentir à des conseils et à un dépistage du VIH. Le droit de consentir à la vaccination varie selon les États. Certains États n'exigent pas le consentement des parents pour les vaccinations, ni pour les traitements contre les IST. Les professionnels de santé doivent reconnaître l'importance de la confidentialité pour les adolescents et mettre tout en œuvre pour la garantir lors du traitement des IST chez les adolescents.

Le style et le contenu des séances de conseil et d'éducation à la santé doivent être adaptés à l'adolescent. La discussion doit être adaptée à son développement et se concentrer sur l'identification des comportements à risque, tels que la consommation de drogues ou la promiscuité. Un conseil attentionné et une anamnèse complète sont particulièrement importants pour les adolescents, qui peuvent ignorer que leurs comportements comportent des facteurs de risque. Les soins et le conseil doivent être prodigués avec compassion et sans jugement.

Enfants

Le traitement des enfants atteints d'IST nécessite une étroite collaboration entre cliniciens, laboratoires et organismes de protection de l'enfance. Des examens, si nécessaire, doivent être effectués rapidement. Certaines infections, comme la gonorrhée, la syphilis et la chlamydia, contractées après la période néonatale, sont presque à 100 % imputables aux rapports sexuels. Pour d'autres, comme l'infection au VPH et la vaginite, le lien avec les rapports sexuels est moins évident (voir Abus sexuels et IST).

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