Dépistage du cancer du col de l'utérus chez les femmes qui se présentent dans les cliniques MST ou qui ont des antécédents de MST

Les femmes ayant des antécédents de MST présentent un risque accru de développer un cancer du col de l'utérus, et celles qui consultent en consultation spécialisée peuvent présenter des caractéristiques qui les exposent à un risque encore plus élevé. Des études de prévalence ont montré que les femmes qui consultent en consultation spécialisée sont environ cinq fois plus susceptibles, voire plus, de présenter des lésions précancéreuses que celles qui consultent en consultation de planification familiale.

Le frottis de Papanicolaou (frottis cervical) est un test de dépistage efficace et relativement peu coûteux du cancer invasif du col de l'utérus, des lésions malpighiennes intraépithéliales (LIP)* et des lésions précancéreuses du col de l'utérus. Les recommandations de dépistage de l'American College of Obstetricians and Gynecologists et de l'American Cancer Society recommandent un frottis cervical annuel chez les femmes sexuellement actives. Bien que ces recommandations précisent qu'un frottis cervical moins fréquent peut être approprié dans certaines situations, les femmes qui consultent en consultation spécialisée ou qui ont des antécédents d'IST devraient subir un dépistage annuel, car elles présentent un risque accru de cancer du col de l'utérus. De plus, les rapports des cliniques spécialisées indiquent que de nombreuses femmes ne comprennent pas l'objectif et l'importance du frottis cervical, et que de nombreuses femmes qui se soumettent à un examen vaginal croient avoir subi un frottis cervical alors qu'en réalité ce n'est pas le cas.

*En 1998, le Système Bethesda de déclaration du diagnostic cytologique des anomalies cervicales et vaginales a introduit les termes de lésions intraépithéliales squameuses (LIS) de bas grade et de haut grade. Le terme « LIS de bas grade » désigne les modifications cellulaires associées au VPH et à la dysplasie légère/néoplasie intraépithéliale cervicale de type 1 (CIN I). Le terme « LIS de haut grade » désigne la dysplasie modérée/CIN II, la dysplasie sévère/CIN III et le carcinome in situ/CIN III.

Recommandations

Lors d'un examen vaginal pour le dépistage des MST, le médecin doit interroger la patiente sur les résultats de son test Pap le plus récent et discuter avec elle des informations suivantes:

• Le but des tests Pap et leur importance,
• A-t-elle subi un test Pap lors de sa visite à la clinique?
• La nécessité d'un test Pap annuel, et
• Coordonnées d'un médecin ou d'une clinique où un frottis peut être effectué, et possibilité de suivi (si aucun frottis n'a été effectué lors de cet examen).

Si une femme n'a pas subi de frottis vaginal au cours des 12 derniers mois, un frottis vaginal doit être réalisé dans le cadre d'un examen vaginal de routine. Le professionnel de santé doit savoir qu'après un examen vaginal, de nombreuses femmes pensent avoir subi un frottis vaginal alors qu'en réalité ce n'est pas le cas, et peuvent donc déclarer en avoir subi un récemment. Par conséquent, dans les cliniques spécialisées dans les MST, un frottis vaginal doit toujours être réalisé dans le cadre d'un examen clinique de routine pour les femmes qui n'ont pas de dossier clinique attestant d'un frottis vaginal normal au cours des 12 derniers mois (que ce soit en clinique ou via un système centralisé).

Il est conseillé de remettre à la patiente une note d'information expliquant l'importance du test Pap et précisant qu'il a été réalisé lors de la consultation. Si possible, une copie du formulaire de résultats du test Pap doit être envoyée à la patiente.

Observation de suivi

Les cliniques et les prestataires de soins effectuant le dépistage par frottis cervico-vaginal ont la possibilité de faire appel à des laboratoires de cytopathologie dont les résultats sont conformes au système Bethesda. Si le frottis est anormal, les patientes doivent être prises en charge conformément aux recommandations des Directives provisoires pour la prise en charge des anomalies cytologiques cervicales (IPC) publiées par le groupe de travail du National Cancer Institute, résumées ci-dessous. Si le frottis révèle des signes d'IPC de haut grade, un examen colposcopique de l'appareil reproducteur inférieur et, si nécessaire, une biopsie ciblée doivent être réalisés. Si le frottis révèle une IPC peu différenciée ou des cellules malpighiennes atypiques de signification indéterminée (ASCU), un suivi peut être effectué sans colposcopie si un suivi n'est pas disponible dans l'établissement ou si l'examen colposcopique risque d'aggraver le processus. En général, il est recommandé de répéter les frottis cervico-vaginaux tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans jusqu'à l'obtention de trois résultats négatifs consécutifs. Si des frottis cervico-vaginaux répétés révèlent une pathologie persistante, une colposcopie et une biopsie ciblée sont indiquées, tant pour les PIP peu différenciées que pour les ASCU. Chez les femmes chez qui un diagnostic d'ASCU associé à un processus inflammatoire sévère a été posé, des frottis cervico-vaginaux répétés sont réalisés tous les 2 à 3 mois, puis tous les 4 à 6 mois pendant 2 ans jusqu'à l'obtention de trois résultats négatifs consécutifs. Si une infection spécifique est détectée, des examens de suivi doivent être effectués après un traitement approprié. Dans tous les cas de suivi, lorsque des frottis cervico-vaginaux répétés sont réalisés, les résultats doivent non seulement être négatifs, mais également être interprétés comme « satisfaisants » par le laboratoire.

Étant donné que le suivi clinique des patientes présentant un frottis anormal par colposcopie et biopsie dépasse les capacités de nombreuses cliniques publiques, y compris la plupart des cliniques spécialisées dans les IST, les femmes présentant un IPP de haut grade ou un IPP de bas grade persistant ou un APCNS devront généralement être orientées vers d'autres cliniques pour une colposcopie et une biopsie. Les cliniques et les prestataires qui pratiquent le dépistage par frottis mais n'assurent pas un suivi colposcopique adéquat des frottis anormaux devraient mettre en place des mécanismes d'orientation vers d'autres centres capables de 1) garantir une évaluation et un traitement appropriés des patientes, et 2) communiquer les résultats de cette évaluation au clinicien ou à un autre prestataire. Les cliniques et les prestataires qui assurent le suivi des patientes ayant subi des frottis répétés devraient élaborer des protocoles permettant d'identifier les femmes qui ont perdu leur orientation initiale pour un suivi et les utiliser systématiquement. Les résultats du frottis, ainsi que le type et la localisation de l'établissement vers lequel la patiente est orientée, doivent être clairement consignés dans le dossier médical de la patiente. Les techniques de colposcopie et de biopsie doivent être enseignées localement, en particulier lorsque les patients ne peuvent pas être examinés dans d’autres établissements et qu’il n’y a aucune garantie de suivi.

Autres considérations pour la gestion des patients

D’autres considérations concernant les tests Pap incluent les suivantes:

• Le test Pap n’est pas un test de dépistage efficace des MST;
• Si une femme a ses règles, le test Pap doit être reporté et il faut lui conseiller de revenir pour un test Pap dès que possible;
• La présence d'écoulements mucopurulents peut fausser le résultat du frottis. Cependant, si la patiente ne peut pas se représenter pour un suivi, le frottis doit être effectué après avoir retiré les sécrétions à l'aide d'un coton-tige imbibé de solution saline.
• Les femmes atteintes de verrues génitales externes n’ont pas besoin de tests Pap plus fréquents que les femmes qui n’en ont pas (sauf dans des cas spécifiques).
• Dans les cliniques de MST ou autres établissements où des échantillons sont prélevés pour une culture ou d’autres tests de MST, le frottis doit être le dernier test effectué.
• Les femmes ayant subi une hystérectomie n'ont pas besoin de passer un frottis vaginal annuel, même si l'intervention a été réalisée pour un cancer du col de l'utérus ou des lésions précancéreuses. Dans ce cas, il est conseillé de consulter à nouveau leur médecin traitant pour un suivi.
• Les professionnels de santé qui reçoivent une formation de base sur le prélèvement de frottis et les cliniques qui utilisent des mesures simples pour garantir un prélèvement de frottis de qualité ont moins de frottis insatisfaisants.
• Bien que le test HPV spécifique au type de virus pour identifier les patients à risque élevé et faible de cancer du col de l’utérus puisse devenir cliniquement pertinent à l’avenir, la valeur de ce test pour la pratique clinique est actuellement incertaine et n’est pas recommandée.

Notes spéciales

Grossesse

Les femmes enceintes devraient effectuer un frottis vaginal dans le cadre de leurs soins prénataux habituels. Une brosse peut être utilisée pour réaliser un frottis vaginal, mais il faut veiller à ne pas endommager le bouchon muqueux.

Infection par le VIH

Des études récentes ont montré une prévalence accrue de PIP chez les femmes infectées par le VIH, et de nombreux experts estiment que le VIH pourrait contribuer à la progression des lésions précancéreuses vers un cancer invasif du col de l'utérus. Les recommandations suivantes concernant le dépistage par frottis cervico-vaginal chez les femmes infectées par le VIH reposent en partie sur les avis d'experts concernant le traitement et la prise en charge des femmes atteintes d'un cancer du col de l'utérus et infectées par le VIH, et sont cohérentes avec les recommandations d'autres directives de l'USPHS.

Après avoir recueilli les antécédents médicaux complets des femmes infectées par le VIH, un examen gynécologique complet, comprenant un examen gynécologique et un frottis cervico-vaginal, doit être réalisé dans le cadre d'un examen médical général. Un frottis cervico-vaginal doit être pratiqué deux fois au cours de la première année suivant le diagnostic d'infection par le VIH et, en cas de résultat normal, une fois par an par la suite. Si le frottis est anormal, la prise en charge doit être conforme aux Lignes directrices provisoires pour la prise en charge des anomalies cytologiques cervicales. Les femmes présentant un diagnostic cytologique d'IPP bien différencié ou de carcinome épidermoïde doivent subir une colposcopie et une biopsie ciblée. L'infection par le VIH n'est pas une indication de colposcopie chez les femmes dont le frottis cervico-vaginal est normal.

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