MST contre lesquelles la vaccination est prévue

L’une des méthodes les plus efficaces pour prévenir la propagation des MST est la vaccination préventive.

Actuellement, des vaccins homologués sont disponibles contre l'hépatite A et l'hépatite B. Des vaccins contre plusieurs IST, dont le VIH et l'herpès, sont en cours de développement ou d'essais cliniques. À mesure que des vaccins plus efficaces seront disponibles, la vaccination deviendra l'une des méthodes les plus courantes de prévention des IST.

Il existe cinq virus différents (AE) responsables de la quasi-totalité des hépatites virales humaines. Un test sérologique est nécessaire pour établir un diagnostic précis. Par exemple, un professionnel de santé peut suspecter une jaunisse chez un toxicomane par voie intraveineuse due à l'hépatite B, alors que les épidémies d'hépatite A sont fréquentes chez ces derniers. Poser un diagnostic précis est essentiel pour mettre en place des mesures préventives adaptées. Pour garantir un signalement fiable des cas d'hépatite virale et une prophylaxie adéquate chez les personnes ayant eu des contacts familiaux ou sexuels étroits avec un patient atteint d'hépatite, il est nécessaire d'établir l'étiologie de l'hépatite virale dans chaque cas à l'aide de tests sérologiques appropriés.

Hépatite A

L'hépatite A est causée par le virus de l'hépatite A (VHA). Le VHA se multiplie dans le foie et est excrété dans les selles. La concentration virale la plus élevée dans les selles est détectée deux semaines avant et pendant la première semaine suivant l'apparition des signes cliniques de la maladie. Durant cette période, le virus est également détecté dans le sérum sanguin et la salive, mais à des concentrations plus faibles que dans les selles. La voie de transmission la plus courante du VHA est la voie oro-fécale: d'une personne à l'autre lors de contacts familiaux ou sexuels étroits, ou par l'intermédiaire d'aliments ou d'eau contaminés. La transmission de l'infection aux partenaires sexuels peut se faire par contact oro-anal, qui peut se produire entre partenaires hétérosexuels et homosexuels. La virémie étant observée pendant la période aiguë de l'infection, le VHA peut se transmettre par le sang, mais ces cas sont rares. Bien que le VHA soit présent en faible quantité dans la salive d'une personne infectée, la salive ne joue aucun rôle dans la transmission de l'infection.

Jusqu'à 20 % des patients atteints d'hépatite A aiguë nécessitent une hospitalisation, et 0,1 % développent une insuffisance hépatique progressive. Le taux de mortalité global par hépatite A aiguë est de 0,3 %, mais il est plus élevé (1,8 %) chez les personnes de plus de 49 ans. L'infection par le VHA n'est pas associée à une maladie hépatique chronique.

En 1995, 31 582 personnes étaient atteintes d'hépatite A aux États-Unis. Les modes de transmission les plus courants comprenaient les contacts familiaux ou sexuels étroits avec une personne infectée par le virus, les soins prodigués ou le travail, les voyages internationaux récents, les contacts homosexuels, l'utilisation de drogues injectables et les épidémies d'origine alimentaire ou hydrique. De nombreuses personnes atteintes d'hépatite A ne présentent aucun facteur de risque identifié et peuvent avoir contracté l'infection auprès d'autres personnes infectées asymptomatiques. La prévalence de l'hépatite A dans la population générale est de 33 % (CDC, données non publiées).

Des épidémies d'hépatite A ont été signalées chez des hommes homosexuels en milieu urbain, tant aux États-Unis qu'à l'étranger. L'incidence de l'hépatite A chez les hommes homosexuels est significativement plus élevée que chez les hommes hétérosexuels (30 % contre 12 % dans une étude). Une étude cas-témoins menée à New York a révélé que les hommes homosexuels atteints d'hépatite virale aiguë avaient davantage de partenaires sexuels inconnus et étaient plus susceptibles de pratiquer des rapports sexuels en groupe que les témoins; il existait une association entre la fréquence des contacts oro-anaux (rôle oral) et digito-rectaux (rôle digital) et l'incidence de la maladie.

Traitement

L'hépatite A n'étant pas une infection chronique, le traitement est généralement symptomatique. Une hospitalisation peut être nécessaire en cas de déshydratation due à des nausées et des vomissements ou à une insuffisance hépatique évoluant rapidement. Les médicaments susceptibles d'endommager le foie ou métabolisés par celui-ci doivent être utilisés avec prudence.

Prévention

Les mesures générales de prévention de l'hépatite A, comme une bonne hygiène personnelle, n'ont pas d'effet sur la transmission du virus par contact sexuel. Pour contrôler les épidémies d'hépatite A chez les hommes hétérosexuels et bisexuels, l'éducation sanitaire doit mettre l'accent sur les modes de transmission du VHA et les mesures à prendre pour réduire le risque de transmission des IST, notamment des agents pathogènes entériques comme le VHA. Cependant, le moyen le plus efficace de prévenir l'hépatite A est la vaccination.

Il existe deux types de médicaments pour la prévention de l'hépatite A: les immunoglobulines (IG) et un vaccin. L'IG est une solution contenant des anticorps obtenus à partir de plasma humain par précipitation avec ajout d'éthanol, qui inactive également le HSV et le VIH. Administrée par voie intramusculaire avant l'infection ou dans les deux semaines suivant l'infection, l'IG permet de prévenir l'hépatite A dans plus de 85 % des cas. L'IG est recommandée dans diverses situations d'infection potentielle, notamment chez les personnes ayant eu des contacts sexuels ou familiaux étroits avec des patients atteints d'hépatite A. La durée de l'effet protecteur est relativement courte (3 à 6 mois) et dépend de la dose.

Les vaccins inactivés contre l'hépatite A sont utilisés aux États-Unis depuis 1995. Ces vaccins sont sûrs, hautement immunogènes et efficaces, et semblent offrir une protection plus durable contre l'hépatite A que les IgV. Les études d'immunogénicité montrent que la première dose du vaccin confère une immunité chez 99 à 100 % des personnes; la seconde dose offre une protection plus durable. Des études montrent que l'efficacité préventive des vaccins inactivés contre l'hépatite A est de 94 à 100 %.

Vaccination avant l'infection

La vaccination préventive est indiquée pour les groupes à risque suivants qui peuvent être des visiteurs d’établissements où un traitement contre les MST est effectué.

• Hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes. Les hommes sexuellement actifs ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes (adolescents et adultes) doivent être vaccinés.
• Consommateurs de drogues. La vaccination est recommandée aux consommateurs de drogues injectables ou non injectables si les données épidémiologiques locales indiquent une épidémie passée ou en cours chez les personnes présentant ce type de comportement à risque.

Vaccination après infection

Les personnes récemment infectées par le VHA (c.-à-d. ayant eu un contact sexuel ou familial étroit avec une personne atteinte d'hépatite A) et n'ayant jamais été vaccinées doivent recevoir une dose unique d'IG par voie intramusculaire (0,02 ml/kg) dès que possible, mais au plus tard deux semaines après l'exposition suspectée. Les personnes ayant reçu au moins une dose du vaccin contre l'hépatite A au moins un mois avant l'exposition suspectée à un patient atteint d'hépatite A n'ont pas besoin d'IG. L'IG doit être administrée dès que possible, mais elle n'est pas efficace si elle est administrée plus de deux semaines après l'exposition.

Hépatite B

L'hépatite B (HB) est une IST courante. La transmission sexuelle a été observée dans 30 à 60 % des 240 000 nouveaux cas d'hépatite B survenus chaque année aux États-Unis au cours des 10 dernières années. Chez les adultes infectés, une infection chronique se développe dans 1 à 6 % des cas. Ces personnes peuvent transmettre le virus à d'autres personnes et présentent un risque de complications mortelles. Aux États-Unis, on estime que le VHB cause chaque année 6 000 décès par cirrhose et carcinome hépatocellulaire.

Le risque de transmission périnatale de l'hépatite B aux nouveau-nés de mères infectées est de 10 à 85 %, selon la présence de l'antigène e du virus de l'hépatite B (VHB) chez la mère. Les nouveau-nés infectés deviennent porteurs du virus de l'hépatite B et risquent de développer une maladie hépatique chronique. Même en l'absence d'infection pendant la période périnatale, les enfants de mères infectées restent exposés à un risque élevé d'infection par contact et au sein du foyer pendant les cinq premières années de vie.

Traitement

Il n'existe pas de traitement spécifique de l'hépatite virale B. Une désintoxication et un traitement symptomatique sont généralement utilisés. Au cours des quatre dernières années, de nombreux médicaments antiviraux ont été étudiés pour le traitement de l'hépatite B chronique. L'interféron alpha-2b est efficace dans 40 % des cas d'hépatite B chronique, principalement chez les personnes infectées à l'âge adulte. Les médicaments antirétroviraux (par exemple, la lamivudine) ont démontré leur efficacité contre l'hépatite B et des recherches dans ce domaine sont en cours. L'objectif du traitement antirétroviral est d'arrêter la réplication de l'hépatite B virale. Le critère d'efficacité du traitement peut être considéré comme la normalisation des tests de la fonction hépatique, l'amélioration des paramètres de l'examen histologique hépatique et l'obtention d'une réaction sérologique négative à l'AgHBs, au lieu de la réaction positive précédemment déterminée. Les observations de patients traités par interféron alpha ont montré que la rémission de l'hépatite chronique causée par l'utilisation de ce médicament est de longue durée. L'efficacité du traitement par interféron est associée à de faibles niveaux d'ADN viral de l'hépatite B avant le traitement, à des niveaux élevés d'ALAT avant le traitement, à une courte durée d'infection, à une infection à l'âge adulte, à une dynamique positive de l'examen histologique et au sexe féminin.

Prévention

Bien que les méthodes utilisées pour prévenir d'autres IST devraient également prévenir l'infection par le VHB, la vaccination contre l'hépatite B est la méthode la plus efficace pour prévenir cette infection. L'épidémiologie de l'hépatite B aux États-Unis indique que des interventions spécifiques à l'âge sont nécessaires pour parvenir à une large immunisation de la population et prévenir efficacement la transmission du VHB et des maladies hépatiques chroniques liées au VHB. La vaccination des personnes ayant des antécédents d'IST fait partie d'une stratégie globale visant à éliminer l'hépatite B aux États-Unis. Cette stratégie comprend également: la prévention de l'infection prénatale par le dépistage systématique de toutes les femmes enceintes; la vaccination systématique de tous les nouveau-nés; la vaccination des enfants plus âgés à haut risque d'infection (par exemple, les habitants de l'Alaska, des îles du Pacifique et les immigrants de première génération originaires de pays à endémicité élevée ou intermédiaire du VHB); la vaccination des enfants de 11 à 12 ans n'ayant jamais été vaccinés contre l'hépatite B, et la vaccination des adolescents et des adultes à haut risque.

Vaccination avant l'infection

Avec l'introduction de la vaccination systématique contre l'hépatite B chez les nouveau-nés et la généralisation des programmes de vaccination chez les adolescents, la vaccination des adultes à haut risque est devenue une priorité pour la prévention de l'hépatite B aux États-Unis. Toutes les personnes fréquentant les cliniques de prise en charge des MST ou présentant un risque élevé d'infection par l'hépatite B (par exemple, les personnes ayant de multiples partenaires sexuels, les partenaires sexuels de personnes atteintes d'une infection chronique par le VHB ou les consommateurs de drogues) devraient se voir proposer la vaccination contre l'hépatite B et être informées de leur risque élevé d'infection par l'hépatite B (ainsi que par le VIH) et de la nécessité de prendre des mesures pour réduire ce risque (par exemple, choisir judicieusement leurs partenaires sexuels, utiliser des préservatifs et éviter le partage d'aiguilles et de seringues).

La liste des personnes qui doivent être vaccinées contre l’hépatite B est la suivante:

• Hommes homosexuels et bisexuels sexuellement actifs;
• Hommes et femmes hétérosexuels sexuellement actifs qui ont récemment reçu un diagnostic d’une autre MST; personnes qui ont eu plus d’un partenaire sexuel au cours des 6 derniers mois; personnes fréquentant les cliniques de MST et prostituées;
• Les toxicomanes, y compris ceux qui consomment des drogues injectables et non injectables;
• Agents de santé;
• Les receveurs de certains produits sanguins de donneurs;
• Les personnes ayant eu des contacts familiaux ou sexuels étroits avec des patients atteints d’hépatite B;
• Visiteurs en provenance de pays où l’infection par le VHB est endémique;
• Un certain contingent de personnes voyageant à l’étranger;
• Clients et personnel des établissements de réadaptation;
• Patients sous hémodialyse.

Dépistage d'anticorps ou vaccination sans dépistage

La prévalence d'une infection antérieure par le virus de l'hépatite B est élevée chez les hommes homosexuels sexuellement actifs et les consommateurs de drogues injectables. Le rapport coût-efficacité du dépistage sérologique chez ces groupes, visant à démontrer une infection antérieure avant la vaccination, peut être acceptable, en fonction des coûts relatifs des tests de laboratoire et du vaccin. Compte tenu du coût actuel du vaccin, le dépistage pré-vaccinal chez les adolescents n'est pas rentable, mais il est recommandé pour les adultes consultant en consultation MST, compte tenu de la prévalence de l'hépatite B. Cependant, compte tenu du risque de refus de vaccination lié au dépistage pré-vaccinal, la première dose de vaccin doit être administrée en même temps que le test. Une dose supplémentaire de vaccin doit être administrée en fonction des résultats de ces tests. Le test sérologique pré-vaccinal privilégié est le test anti-HBs, car il permet d'identifier les personnes ayant déjà été vaccinées ou ayant une infection chronique. Le test anti-HBs ne permettant pas d'identifier les personnes vaccinées, il est nécessaire de consigner les informations vaccinales dans le dossier médical et de s'assurer que le patient vacciné ne soit pas revacciné.

Calendrier de vaccination

Le vaccin contre l'hépatite B est hautement immunogène et produit des anticorps protecteurs après trois doses, selon différents calendriers. Le schéma le plus courant consiste à administrer trois doses à 0,1-2 mois et 4-6 mois. La première et la deuxième dose doivent être espacées d'au moins un mois, et la première et la troisième d'au moins quatre mois. Si la vaccination est interrompue après la première ou la deuxième dose, la dose manquante doit être administrée dès que possible. La vaccination ne doit pas être reprise à partir de la première dose si une dose a été oubliée. Le vaccin doit être administré dans le muscle deltoïde (et non dans la fesse).

Vaccination après contact avec une personne infectée par le virus de l'hépatite B

Contact avec une personne atteinte d'hépatite B aiguë

Contact sexuel. Les personnes atteintes d'une infection aiguë peuvent potentiellement infecter leurs partenaires sexuels. L'immunisation passive par immunoglobulines anti-hépatite B (HBIG) peut prévenir 75 % de ces infections. La vaccination contre l'hépatite B seule est moins efficace pour prévenir l'infection qu'une combinaison d'HBIG et de vaccination. Les personnes ayant eu des rapports sexuels avec des personnes atteintes d'hépatite B aiguë doivent recevoir des HBIG et commencer la vaccination sérique dans les 14 jours suivant le dernier contact sexuel. Un test anti-HBs des partenaires sexuels peut être recommandé s'il ne retarde pas le traitement dans les 14 jours.

Contact familial. Le contact familial avec des personnes atteintes d'hépatite B aiguë ne présente pas de risque élevé d'infection, sauf en cas de transmission par voie sanguine (par exemple, par le partage de brosses à dents ou de rasoirs). Cependant, la vaccination des contacts familiaux de ces patients est recommandée, en particulier les enfants et les adolescents. Si le patient reste positif à l'AgHBs après 6 mois (c'est-à-dire si l'infection est devenue chronique), tous les contacts familiaux proches doivent être vaccinés.

Contact avec une personne atteinte d'hépatite B chronique

L'immunisation active sans utilisation d'HBV-IG est une méthode très efficace de prévention de l'hépatite B chez les personnes ayant eu des contacts familiaux et sexuels avec un patient atteint d'hépatite B chronique. Les tests sérologiques après la vaccination sont indiqués pour les partenaires sexuels des personnes atteintes d'hépatite chronique et les nourrissons nés de femmes HBsAg-positives.

Notes spéciales

Grossesse

La grossesse n’est pas une contre-indication à l’administration de l’HBIG ou du vaccin.

Infection par le VIH

Un portage chronique du virus de l'hépatite B a été observé chez des patients infectés par le VIH. La réponse immunitaire à la vaccination est réduite chez les personnes infectées par le VIH. Par conséquent, les personnes infectées par le VIH vaccinées doivent subir un test anti-HBs 1 à 2 mois après la troisième dose de vaccin. En cas d'absence de réponse immunitaire à la première vaccination, une revaccination avec une (ou plusieurs) dose(s) de vaccin doit être envisagée. Les patients qui ne présentent pas de réponse à la revaccination doivent être avertis qu'ils peuvent rester sensibles à l'infection.

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