Dysfonctionnement sexuel chez les femmes

De nombreuses femmes initient ou acceptent des contacts sexuels parce qu’elles désirent une intimité émotionnelle ou veulent améliorer leur santé, confirmer leur attrait ou satisfaire leur partenaire.

Dans les relations établies, une femme manque souvent de désir sexuel, mais dès que le désir sexuel provoque une excitation et une sensation de plaisir (activation subjective), une tension génitale apparaît également (activation sexuelle physique).

Le désir de satisfaction sexuelle, même en l'absence d'un ou plusieurs orgasmes lors des rapports sexuels, est bénéfique physiquement et émotionnellement pour l'excitation initiale d'une femme. Le cycle sexuel d'une femme est directement influencé par la qualité de sa relation avec son partenaire. Le désir sexuel diminue avec l'âge, mais augmente avec l'apparition d'un nouveau partenaire, quel que soit l'âge.

La physiologie de la réponse sexuelle féminine n'est pas entièrement comprise, mais elle est liée aux influences hormonales et régulée par le système nerveux central, ainsi que par l'excitation subjective et physique et l'orgasme. Les œstrogènes et les androgènes influencent également l'excitation sexuelle. La production ovarienne d'androgènes reste relativement constante pendant la période postménopausique, mais la production d'androgènes surrénaliens commence à diminuer chez les femmes après 40 ans; on ignore si cette baisse de la production hormonale joue un rôle dans la baisse du désir, de l'intérêt ou de l'excitation sexuelle. Les androgènes agissent probablement à la fois sur les récepteurs aux androgènes et aux œstrogènes (après conversion intracellulaire de la testostérone en œstradiol).

L'excitation active des zones cérébrales impliquées dans la cognition, les émotions, l'excitation et la tension génitale. Des neurotransmetteurs agissant sur des récepteurs spécifiques sont impliqués; la dopamine, la noradrénaline et la sérotonine jouent un rôle important dans ce processus, bien que la sérotonine, la prolactine et l'acide γ-aminobutyrique soient généralement des inhibiteurs sexuels.

L'excitation génitale est une réaction autonome réflexe qui survient dans les premières secondes suivant un stimulus érotique et provoque une tension et une lubrification sexuelles. Les cellules musculaires lisses entourant les vaisseaux de la vulve, du clitoris et des artérioles vaginales se dilatent, augmentant la stagnation sanguine. Une transsudation du liquide interstitiel par l'épithélium vaginal se produit dans le vagin (lubrification). Les femmes ne sont pas toujours conscientes de la stagnation des organes génitaux, et celle-ci peut survenir sans activation subjective. Avec l'âge, le flux sanguin génital basal diminue et la tension en réponse aux stimuli érotiques (par exemple, une vidéo érotique) peut disparaître.

L'orgasme est un pic d'excitation caractérisé par des contractions des muscles pelviens toutes les 0,8 s et une lente diminution de l'excitation sexuelle. Le canal sympathique thoracolombaire peut être impliqué, mais l'orgasme est possible même après une section complète de la moelle épinière (par exemple, lors de l'utilisation d'un vibromasseur pour stimuler le col de l'utérus). L'orgasme libère de la prolactine, de l'hormone antidiurétique et de l'ocytocine, provoquant des sensations de satisfaction, de détente ou de fatigue après un rapport sexuel. Cependant, de nombreuses femmes ressentent des sensations de satisfaction et de détente sans avoir d'orgasme.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Causes des troubles sexuels chez les femmes

La distinction traditionnelle entre causes psychologiques et physiques est artificielle; la détresse psychologique peut entraîner des changements physiologiques, tandis que les changements physiques peuvent être source de stress. Plusieurs causes de troubles conduisent à des dysfonctionnements dont l'étiologie est inconnue. Les causes historiques et psychologiques sont celles qui interfèrent avec le développement psychosexuel d'une femme. Par exemple, des expériences sexuelles négatives passées ou d'autres événements peuvent entraîner une baisse de l'estime de soi, de la honte ou de la culpabilité. Les violences émotionnelles, physiques ou sexuelles subies pendant l'enfance ou l'adolescence peuvent apprendre aux enfants à dissimuler et à gérer leurs émotions (un mécanisme de défense utile), mais cette inhibition de l'expression de leurs sentiments peut entraîner des difficultés à exprimer leurs sentiments sexuels plus tard dans la vie. Des événements traumatisants – la perte précoce d'un parent ou d'un proche – peuvent entraver l'intimité avec un partenaire sexuel par crainte d'une perte similaire. Les femmes souffrant de troubles du désir sexuel (intérêt) sont sujettes à l'anxiété, à une faible estime de soi et à une instabilité de l'humeur, même en l'absence de troubles cliniques. Les femmes atteintes de troubles orgasmiques ont souvent des problèmes de comportement dans des situations non sexuelles. Le sous-groupe de femmes atteintes de dyspareunie et de vestibulite (voir ci-dessous) présente un niveau élevé d’anxiété et de peur d’une évaluation négative par les autres.

Les causes psychologiques contextuelles sont spécifiques à la situation actuelle de la femme. Elles incluent des sentiments négatifs ou une diminution de l'attrait du partenaire sexuel (par exemple, en raison de changements de comportement du partenaire suite à une attention accrue de la part des femmes), des sources d'inquiétude ou d'anxiété non sexuelles (par exemple, en raison de problèmes familiaux, professionnels, financiers, de restrictions culturelles), des inquiétudes liées à des informations confidentielles concernant une grossesse non désirée, des maladies sexuellement transmissibles, l'absence d'orgasme, la dysfonction érectile chez le partenaire. Les causes médicales à l'origine des problèmes sont liées à des affections provoquant fatigue ou faiblesse, une hyperprolactinémie, une hypothyroïdie, une vaginite atrophique, une ovariectomie bilatérale chez les jeunes femmes et des troubles psychiatriques (par exemple, anxiété, dépression). L'utilisation de médicaments tels que les inhibiteurs sélectifs de la sérotonine, les bêtabloquants et les hormones est importante. Les œstrogènes oraux et les contraceptifs oraux augmentent les taux de globuline liant les stéroïdes (SHBG) et diminuent la quantité d'androgènes libres disponibles pour se lier aux récepteurs tissulaires. Les antiandrogènes (par exemple, la spironolactone et les agonistes de la GnRH) peuvent diminuer le désir sexuel et l’excitation sexuelle.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Classification des troubles sexuels chez la femme

Il existe les principales catégories de dysfonctions sexuelles chez la femme: troubles du désir/intérêt, troubles de l’excitation sexuelle et troubles de l’orgasme. Les troubles sont diagnostiqués lorsque leurs symptômes provoquent une détresse. De nombreuses femmes ne ressentent aucune gêne liée à une diminution ou une absence de désir, d’intérêt, d’excitation ou d’orgasme sexuel. Presque toutes les femmes atteintes de dysfonction sexuelle présentent plusieurs troubles. Par exemple, la dyspareunie chronique entraîne souvent des troubles du désir/intérêt et de l’excitation; une diminution de l’excitation génitale rend les rapports sexuels moins agréables, voire douloureux, réduisant la probabilité d’orgasme et diminuant la libido. Cependant, la dyspareunie due à une diminution de la lubrification vaginale peut survenir comme symptôme isolé chez les femmes présentant un désir/intérêt et une excitation subjective élevés.

Les dysfonctionnements sexuels chez les femmes peuvent être congénitaux ou acquis; spécifiques à une situation donnée ou généraux; modérés ou sévères, selon le degré de souffrance et de détresse ressenti par la patiente. Ces troubles sont plus fréquents chez les femmes engagées dans des relations hétérosexuelles et homosexuelles. On en sait moins sur les relations homosexuelles, mais chez certaines femmes, ces troubles peuvent être une manifestation de la transition vers une autre orientation sexuelle.

Trouble du désir/intérêt sexuel: absence ou diminution de l'intérêt et du désir sexuel, diminution des pensées et fantasmes sexuels et absence de désir sensible. Les motivations initiales de l'excitation sexuelle sont insuffisantes ou absentes. Le trouble du désir sexuel est lié à l'âge de la femme, à ses conditions de vie et à la durée de la relation.

Les troubles de l'excitation sexuelle peuvent être classés comme subjectifs, combinés ou génitaux. Toutes les définitions sont cliniquement basées sur la compréhension différente qu'une femme a de sa réponse sexuelle à l'excitation. Dans les troubles de l'excitation sexuelle, il y a une excitation subjective en réponse à tout type d'excitation sexuelle (par exemple, baisers, danse, visionnage de vidéos érotiques, stimulation génitale). Il n'y a pas de réponse ou une réponse diminuée en réponse à cela, mais la femme est consciente d'une excitation sexuelle normale. Dans les troubles combinés de l'excitation sexuelle, l'excitation subjective en réponse à tout type de stimulation est absente ou diminuée, et les femmes ne le signalent pas car elles n'en sont pas conscientes. Dans les troubles de l'excitation génitale, l'excitation subjective en réponse à une stimulation extragénitale (par exemple, vidéos érotiques) est normale; mais l'excitation subjective, la conscience de la tension sexuelle et les sensations sexuelles en réponse à une stimulation génitale (y compris les rapports sexuels) sont absentes ou diminuées. Les troubles de l'excitation génitale sont fréquents chez les femmes ménopausées et sont souvent décrits comme une monotonie sexuelle. Des études de laboratoire confirment une diminution de l'excitation génitale en réponse à une stimulation sexuelle chez certaines femmes; chez d'autres femmes, diminution de la sensibilité sexuelle des tissus engorgés.

Le dysfonctionnement orgasmique se caractérise par l’absence d’orgasme, une diminution de son intensité ou un orgasme sensiblement retardé en réponse à l’excitation, malgré des niveaux élevés d’excitation subjective.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Diagnostic des troubles sexuels chez la femme

Le diagnostic de dyspareunie et l'identification de ses causes reposent sur l'anamnèse et un examen général. L'idéal est d'étudier les antécédents médicaux des deux partenaires (séparément ou conjointement); la patiente est d'abord interrogée afin de clarifier ses problèmes. Les points problématiques (par exemple, expériences sexuelles négatives passées, image sexuelle négative) identifiés lors de la première consultation peuvent être mieux cernés lors des consultations suivantes. L'examen général est important pour déterminer les causes de la dyspareunie; la technique d'examen peut différer légèrement des tactiques habituellement utilisées en pratique gynécologique. Expliquer à la patiente le déroulement de l'examen l'aide à se détendre. Lui expliquer qu'elle doit s'asseoir sur une chaise et que ses parties génitales seront examinées dans des miroirs pendant l'examen la rassure et lui donne un sentiment de contrôle sur la situation.

L'examen des frottis vaginaux, leur coloration de Gram, leur ensemencement sur milieu ou la détermination de l'ADN par sonde sont réalisés pour diagnostiquer la gonorrhée et la chlamydia. L'examen permet de poser un diagnostic de vulvite, de vaginite ou d'inflammation pelvienne.

Les taux d'hormones sexuelles sont rarement mesurés, bien qu'une diminution des taux d'œstrogènes et de testostérone puisse jouer un rôle important dans le développement d'un dysfonctionnement sexuel. La mesure de la testostérone à l'aide de méthodes bien établies de suivi du traitement à base de testostérone constitue une exception.

Composantes de l'histoire sexuelle pour l'évaluation du dysfonctionnement sexuel chez la femme

Sphère	Éléments spécifiques
Antécédents médicaux (histoire de vie et histoire de la maladie actuelle)	Santé générale (y compris la santé physique et l'humeur), consommation de drogues, antécédents de grossesses, issue des grossesses; maladies sexuellement transmissibles, contraception, rapports sexuels protégés
Relations entre partenaires	Proximité émotionnelle, confiance, respect, attractivité, sociabilité, loyauté; colère, hostilité, ressentiment; orientation sexuelle
Contexte sexuel actuel	Dysfonctionnement sexuel chez le partenaire, ce qui se passe dans les heures précédant les tentatives d'activité sexuelle, si l'activité sexuelle est inadéquate à l'excitation sexuelle; relation sexuelle insatisfaisante, désaccord avec le partenaire sur les méthodes de contact sexuel, intimité limitée
Déclencheurs efficaces du désir et de l'excitation sexuelle	Livres, vidéos, rencontres, tenir des partenaires en dansant, musique; stimulation physique ou non physique, génitale ou non sexuelle
Mécanismes d'inhibition de l'excitation sexuelle	Excitation neuropsychique; expérience sexuelle passée négative; faible estime de soi sexuelle; inquiétudes quant aux conséquences du contact, y compris la perte de contrôle de la situation, une grossesse non désirée ou l'infertilité; tension; fatigue; dépression
Orgasme	Présence ou absence; inquiétude quant à l'absence ou non d'orgasme; différences dans la réponse sexuelle avec le partenaire, apparition de l'orgasme pendant la masturbation
Résultat d'un contact sexuel	Satisfaction ou insatisfaction émotionnelle et physique
Localisation de la dyspareunie	Superficiel (introïtal) ou profond (vaginal)
Moments d'apparition de la dyspareunie	Lors d'une pénétration partielle ou complète et profonde du pénis, lors d'une friction, lors d'une éjaculation ou d'une miction ultérieure après un rapport sexuel
Image (estime de soi)	Confiance en vous-même, en votre corps, en vos organes génitaux, en votre compétence et votre désirabilité sexuelles
Histoire du développement de la maladie	Relations avec les admirateurs et les frères et sœurs; traumatisme; perte d'un être cher; abus émotionnel, physique ou sexuel; expression émotionnelle altérée à la suite d'un traumatisme de l'enfance; restrictions culturelles ou religieuses
Expérience sexuelle passée	Rapports sexuels désirés, forcés, abusifs ou une combinaison des deux; pratique sexuelle agréable et positive, autostimulation
Facteurs personnels	Capacité à faire confiance, maîtrise de soi; suppression de la colère, ce qui entraîne une diminution des émotions sexuelles; sentiment de contrôle, désirs et objectifs déraisonnablement gonflés

[ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Traitement des troubles sexuels chez la femme

Le traitement est adapté au type de troubles et à leurs causes. En cas d'association de symptômes, une thérapie complexe est prescrite. L'empathie et la compréhension des problèmes du patient, l'attitude du patient et un examen attentif peuvent constituer un effet thérapeutique indépendant. La prescription d'inhibiteurs sélectifs de la sérotonine pouvant entraîner le développement de certaines formes de troubles sexuels, ils peuvent être remplacés par des antidépresseurs, moins nocifs pour la fonction sexuelle. Les médicaments suivants peuvent être recommandés: bupropion, moclobémide, mirtazapine, venlafaxine. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase (sildénafil, tadalafil, vardénafil) peuvent être recommandés en usage empirique, mais leur efficacité n'a pas été prouvée.

Désir sexuel (intérêt) et troubles généraux subjectifs de l'excitation sexuelle

Si des facteurs dans la relation entre partenaires limitent la confiance, le respect, l'attrait et perturbent l'intimité émotionnelle, il est recommandé de consulter un spécialiste. L'intimité émotionnelle est une condition essentielle à l'émergence de la réponse sexuelle chez la femme et doit donc être développée avec ou sans l'aide d'un professionnel. Les patientes peuvent être aidées par des informations sur les stimuli suffisants et adéquats; les femmes doivent rappeler à leur partenaire la nécessité d'une stimulation émotionnelle, physique, non sexuelle et génitale. Des recommandations sur l'utilisation de stimuli et de fantasmes érotiques plus intenses peuvent contribuer à éliminer les perturbations de l'attention; des conseils pratiques pour préserver le secret et un sentiment de sécurité peuvent aider à dissiper les craintes de grossesse non désirée ou de maladies sexuellement transmissibles, autrement dit, les inhibiteurs de l'excitation sexuelle. Si les patientes présentent des facteurs psychologiques de troubles sexuels, une psychothérapie peut être nécessaire, bien qu'une simple compréhension de l'importance de ces facteurs puisse suffire à faire évoluer les mentalités et les comportements. Les troubles hormonaux nécessitent un traitement. Parmi les traitements utilisés, on peut citer les œstrogènes actifs pour la vulvovaginite atrophique et la bromocriptine pour l'hyperprolactinémie. Les bénéfices et les risques d'un traitement complémentaire à la testostérone sont à l'étude. En l'absence de facteurs interpersonnels, contextuels et profondément personnels, certains cliniciens peuvent également examiner les patientes présentant à la fois une dysfonction sexuelle et un trouble endocrinien (par exemple, en utilisant 1,5 mg de méthyltestostérone par voie orale une fois par jour ou 300 µg de testostérone par voie transdermique par jour). Les patientes présentant les troubles endocriniens suivants entraînant une dysfonction sexuelle sont éligibles à un examen: les femmes ménopausées recevant un traitement œstrogénique substitutif; les femmes âgées de 40 à 50 ans présentant une diminution des taux d'androgènes surrénaliens; les femmes présentant une dysfonction sexuelle associée à une ménopause induite chirurgicalement ou médicalement; les patientes présentant un dysfonctionnement des glandes surrénales et de l'hypophyse. Un suivi attentif est essentiel. En Europe, la tibolone, un stéroïde synthétique, est largement utilisée. Elle a un effet spécifique sur les récepteurs aux œstrogènes et aux progestatifs, présente une activité androgénique et augmente l'excitation sexuelle et les sécrétions vaginales. À faible dose, il ne stimule pas l'endomètre, n'augmente pas la masse osseuse et n'a pas d'effet œstrogénique sur les lipides et les lipoprotéines. Le risque de développer un cancer du sein lors de la prise de tibolone est étudié aux États-Unis.

Un changement de médicament peut être recommandé (par exemple, des œstrogènes transdermiques aux œstrogènes oraux ou aux contraceptifs oraux ou des contraceptifs oraux aux méthodes barrières).

Troubles de l'excitation sexuelle

En cas de déficit en œstrogènes, des œstrogènes locaux sont prescrits en début de traitement (ou des œstrogènes systémiques en cas d'autres symptômes de la périménopause). En l'absence d'effet du traitement par œstrogènes, des inhibiteurs de la phosphodiestérase sont utilisés, mais cela n'aide que les patientes présentant une diminution des sécrétions vaginales. Une autre méthode de traitement consiste à prescrire des applications clitoridiennes de pommade à la testostérone à 2 % (0,2 ml d'une solution dans de la vaseline, préparée en pharmacie).

Trouble de l'orgasme

Des techniques d'autostimulation sont recommandées. Un vibromasseur placé dans la région clitoridienne est utilisé; si nécessaire, une combinaison de stimuli (mentaux, visuels, tactiles, auditifs, écrits) peut être utilisée simultanément. La psychothérapie peut aider les patients à reconnaître et à gérer la situation en cas de perte de contrôle, de faible estime de soi et de perte de confiance envers leur partenaire. Les inhibiteurs de la phosphodiestérase peuvent être utilisés de manière empirique dans les troubles de l'orgasme acquis avec atteinte des faisceaux de fibres nerveuses autonomes.