Désir sexuel et dysfonction érectile chez les hommes et les femmes

L’excitation sexuelle n’est pas seulement une réaction localisée au niveau des organes génitaux, mais une réponse complexe de l’ensemble du corps. Elle implique des modifications du flux sanguin, du fonctionnement du système nerveux, des fluctuations hormonales et de l’état émotionnel, ainsi que le contexte de la relation et un sentiment de sécurité. Chez l’homme, la principale manifestation physique de l’excitation est l’érection, tandis que chez la femme, elle se traduit par une augmentation du flux sanguin vers le clitoris et le vagin, une hydratation des muqueuses, une sensibilité accrue et un sentiment interne d’implication dans le processus. [1]

Les classifications modernes identifient des troubles spécifiques associés à la phase d'excitation. Chez l'homme, la Classification internationale des maladies, 11e révision, décrit la dysfonction érectile masculine comme une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant. Chez la femme, un trouble du désir et de l'excitation sexuels se définit par une diminution de l'intérêt pour le sexe et une altération de l'excitation subjective et physique, la personne concernée souffrant de ces changements. [2]

Il est important de noter qu'il n'existe pas de « normes » uniformes concernant la fréquence ou l'intensité de l'excitation. Chez certaines personnes, il est naturel d'éprouver du désir et de l'excitation sexuels plusieurs fois par semaine, tandis que chez d'autres, c'est moins fréquent, mais sans gêne interne. On parle de trouble uniquement lorsque les problèmes d'excitation persistent pendant au moins six mois, se répètent dans la plupart des situations et entraînent une souffrance importante pour la personne ou compliquent ses relations. [3]

Les troubles de l'érection et la baisse de la libido chez la femme ne sont ni une simple bizarrerie ni un signe inévitable du vieillissement. Ces affections sont souvent associées à des maladies cardiovasculaires et endocriniennes, aux effets secondaires de certains médicaments, au stress chronique, à la dépression et à des problèmes relationnels. Pour un médecin, c'est un signal d'alarme qui incite à évaluer attentivement l'état de santé général, et non à considérer ce problème comme un trouble ponctuel. Pour la personne concernée, c'est une raison de cesser de se culpabiliser et de percevoir la situation comme un problème médical pouvant être pris en charge. [4]

L’approche moderne de ces troubles repose sur le modèle biopsychosocial. Cela signifie que le médecin considère simultanément trois dimensions: biologique (affections vasculaires, hormonales et nerveuses), psychologique (stress, dépression, anxiété, attitudes sexuelles) et sociale (qualité des relations, stress quotidien et attentes culturelles). C’est seulement dans ce contexte que l’on peut comprendre pourquoi une personne a des difficultés d’excitation et quelles mesures peuvent réellement l’aider. [5]

Tableau 1. Excitation sexuelle normale chez les hommes et les femmes

Composant	Hommes	Femmes
Principale caractéristique physique	Augmentation de la taille et durcissement du pénis dus à l'afflux sanguin	Remplissage du clitoris et des tissus environnants par le sang, lubrification du vagin
Le rôle des vaisseaux sanguins	Essentiel pour obtenir et maintenir une érection	Important pour améliorer la sensibilité et la lubrification
Le rôle des hormones	Testostérone, oxyde nitrique, fonction endothéliale vasculaire	Œstrogènes, testostérone, médiateurs locaux
composante mentale	Stimuli visuels et imaginaires, niveau de stress	Proximité émotionnelle, sentiment de sécurité, contexte
Contrôle des facteurs de risque	Prévention des maladies cardiovasculaires	Prévention des troubles hormonaux et gynécologiques [6]

Dysfonction érectile chez l'homme: essence, ampleur, risque

La dysfonction érectile se définit comme l’incapacité persistante ou récurrente à obtenir et à maintenir une érection suffisante pour un rapport sexuel satisfaisant. Le terme « impuissance » est considéré comme obsolète et stigmatisant, et les recommandations actuelles utilisent le terme « dysfonction érectile ». Ce dernier désigne généralement un problème qui persiste pendant au moins six mois et qui est présent lors de la plupart des rapports sexuels, plutôt que des « échecs » occasionnels. [7]

Il s'agit de l'un des troubles sexuels les plus fréquents chez les hommes d'âge moyen et les hommes âgés. Selon les études épidémiologiques, une dysfonction érectile modérée à sévère touche 5 à 20 % des hommes, et son incidence augmente avec l'âge et le nombre de comorbidités. Après 40 ans, la proportion d'hommes présentant des symptômes sévères augmente à chaque décennie. Cependant, les troubles plus légers sont nettement plus fréquents, mais ne donnent pas toujours lieu à une consultation médicale. [8]

La dysfonction érectile est étroitement liée aux facteurs de risque cardiovasculaires. Les vaisseaux péniens étant de petit diamètre, les premiers signes d'athérosclérose, d'hypertension, de diabète et de syndrome métabolique se manifestent souvent par une dysfonction érectile bien avant l'apparition d'une angine de poitrine ou d'un accident vasculaire cérébral. Les recommandations relatives à la santé sexuelle masculine soulignent que la dysfonction érectile doit être considérée comme un marqueur possible d'une maladie cardiovasculaire sous-jacente. [9]

Outre ses causes physiques, la dysfonction érectile s'accompagne souvent de conséquences psycho-émotionnelles importantes. Un homme peut éprouver de la honte, de l'anxiété, une faible estime de soi, un sentiment d'inadéquation et la peur de perdre sa partenaire. Cela accroît la tension lors des rapports sexuels et, par conséquent, aggrave la fonction érectile, créant un cercle vicieux difficile à briser sans aide professionnelle. [10]

Il est important de rappeler que l’absence de partenaire ou d’une vie sexuelle active ne protège pas contre les maladies cardiovasculaires; c’est pourquoi les hommes souffrant de dysfonction érectile doivent faire l’objet d’un examen. Même si un homme n’envisage pas de rapports sexuels réguliers, une dysfonction érectile persistante justifie à elle seule un bilan de son risque cardiovasculaire, de sa glycémie, de son profil lipidique et de son statut hormonal. [11]

Tableau 2. Prévalence de la dysfonction érectile selon l'âge (données approximatives)

Âge	Proportion approximative d'hommes souffrant de dysfonction érectile modérée à sévère
Jusqu'à 40 ans	Environ 5%
40-49 ans	5 à 10 %
50-59 ans	10-20%
60-69 ans	20-40%
Plus de 70 ans	40 % ou plus [12]

Causes de la dysfonction érectile

Selon son mécanisme d'apparition, la dysfonction érectile est classée en plusieurs catégories: vasculaire, neurogène, hormonale, anatomique, psychogène et mixte. En pratique, la plupart des hommes présentent une combinaison de facteurs, et la distinction entre les formes « organiques » et « psychogènes » est souvent floue. Par exemple, le diabète endommage les vaisseaux sanguins et les nerfs, tandis que la peur de l'échec, associée à la composante psychologique, aggrave encore le problème. [13]

Les causes vasculaires sont associées à l'athérosclérose, à l'hypertension, au dysfonctionnement endothélial vasculaire et au tabagisme. La sténose des artères irriguant le pénis réduit le flux sanguin, et l'insuffisance veineuse perturbe la rétention sanguine dans les corps caverneux. La dysfonction érectile est souvent la première manifestation perceptible de l'athérosclérose systémique, notamment chez les hommes en surpoids, souffrant d'hypertension et de troubles du métabolisme lipidique. [14]

Les formes neurogènes sont associées à des lésions de la moelle épinière, des nerfs périphériques et aux conséquences des chirurgies pelviennes et prostatiques. Les lésions des fibres nerveuses perturbent la transmission des signaux du cerveau aux corps caverneux et des organes sensoriels aux centres d'excitation. Ces situations comprennent les traumatismes médullaires, les formes graves de neuropathie diabétique, les conséquences de la prostatectomie radicale et certaines interventions chirurgicales intestinales et vésicales. [15]

Les facteurs hormonaux incluent une carence en testostérone, une hypothyroïdie sévère, une hyperprolactinémie et d'autres troubles endocriniens. Une carence sévère en testostérone diminue le désir sexuel, l'humeur, la masse musculaire et le niveau d'énergie, ce qui a un impact indirect sur la fonction érectile. Cependant, une baisse modérée de la testostérone chez les hommes âgés n'est pas toujours la seule cause de dysfonction érectile, et un traitement hormonal substitutif ne résout pas tous les problèmes. [16]

Les médicaments et les troubles mentaux jouent un rôle particulier. Les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, certains antipsychotiques, les antihypertenseurs, ainsi que l'abus d'alcool et d'autres substances, peuvent réduire la fonction érectile. La dépression et les troubles anxieux altèrent l'excitation sexuelle et augmentent l'anxiété liée à la peur de l'échec. Par conséquent, la contribution des médicaments et de l'état mental doit être évaluée dans chaque cas. [17]

Tableau 3. Principaux groupes de causes de dysfonction érectile

Groupe	Exemples	Mécanisme bref
Vasculaire	Athérosclérose, hypertension, syndrome métabolique, tabagisme	Violation du flux sanguin et rétention dans les corps caverneux
Neurogène	Lésions de la moelle épinière, neuropathie diabétique, chirurgie de la prostate	Perturbation de la conduction de l'influx nerveux
Hormonal	Déficit en testostérone, hyperprolactinémie, maladie thyroïdienne grave	Diminution de la libido et modifications de la réponse vasculaire
Médicinal et toxique	Antidépresseurs, antipsychotiques, antihypertenseurs, alcool	Influence directe sur les vaisseaux sanguins et le système nerveux, modifications de l'équilibre des médiateurs
Psychologique et mixte	Dépression, anxiété, conflits de couple, stress chronique	Inhibition de l’excitation, augmentation de l’anxiété en prévision de l’échec [18]

Diagnostic de la dysfonction érectile

Le diagnostic débute par un entretien approfondi. Le spécialiste déterminera la date d'apparition des premiers symptômes de la dysfonction érectile, l'existence de périodes antérieures de fonction sexuelle normale, la fréquence d'apparition du problème (tous types de rapports ou seulement avec un partenaire spécifique) et la persistance d'érections matinales spontanées. Ces éléments permettent de différencier une dysfonction érectile primaire d'une dysfonction érectile secondaire, et d'orienter le diagnostic vers une origine principalement psychogène ou organique. [19]

Des questionnaires standardisés, comme l’échelle internationale abrégée de la dysfonction érectile (AISD), sont largement utilisés pour quantifier la gravité des symptômes. Parallèlement, le médecin recueille des informations sur les comorbidités, le niveau d’activité physique, les habitudes de vie néfastes, la prise de médicaments et la qualité de vie globale. Dès ce stade, des facteurs de risque évidents tels que l’hypertension, le diabète, l’obésité, le tabagisme ou le stress chronique sont souvent identifiés. [20]

L’examen physique comprend une évaluation cardiovasculaire, la mesure de la pression artérielle, le calcul de l’indice de masse corporelle, l’examen des organes génitaux et de la prostate, ainsi qu’une évaluation neurologique de la sensibilité et des réflexes pelviens. Il est important de noter les signes de troubles endocriniens, tels qu’une diminution de la pilosité, des modifications de la répartition des graisses et une diminution du volume testiculaire. [21]

Les analyses de laboratoire comprennent généralement une numération formule sanguine complète, la glycémie à jeun ou l'hémoglobine glyquée, le bilan lipidique, le dosage de la testostérone totale le matin et, si nécessaire, les taux de prolactine et d'hormones thyroïdiennes. L'objectif est de dépister le diabète, la dyslipidémie, le déficit en testostérone et d'autres affections directement liées aux troubles de l'érection et au risque cardiovasculaire. [22]

Dans les cas complexes ou incertains, des méthodes instrumentales peuvent être utilisées: échographie Doppler des vaisseaux péniens après un test pharmacologique, enregistrement de l’érection nocturne et tests spécifiques d’insuffisance veineuse. Ces méthodes sont utilisées pour planifier un traitement invasif, ainsi que dans les situations où il est nécessaire de distinguer clairement la nature vasculaire et psychogène du trouble. [23]

Tableau 4. Principales étapes de l'examen de la dysfonction érectile

Scène	Tâche	Exemples d'actions
Enquête	Comprendre la nature et la durée du problème	Antécédents des symptômes, lien avec la situation et le/la partenaire
Évaluation des facteurs de risque	Identifier les causes somatiques et comportementales	Questions sur les maladies, le tabagisme, l'activité physique, les médicaments
examen physique	Évaluer l'état des vaisseaux sanguins, les signes hormonaux et l'état neurologique.	Mesure de la tension artérielle, examen, tests neurologiques
Tests de laboratoire	Dépister le diabète, la dyslipidémie et les troubles hormonaux	Glucose, lipides, testostérone et prolactine si nécessaire
Méthodes supplémentaires	Précisez le mécanisme de la violation	Dopplerographie, tests d’érection nocturne lorsque cela est indiqué [24]

Traitement de la dysfonction érectile

Les recommandations actuelles insistent sur le fait que le traitement doit débuter par la modification des facteurs de risque et du mode de vie. Une activité physique aérobique régulière, une perte de poids chez les personnes obèses, l’arrêt du tabac, une consommation modérée d’alcool, ainsi que le contrôle de la tension artérielle et de la glycémie peuvent améliorer la fonction érectile tout en réduisant le risque cardiovasculaire. Ces mesures sont considérées comme un élément fondamental du traitement pour tous les patients. [25]

Le traitement pharmacologique de première intention comprend les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5, tels que le sildénafil, le tadalafil, le vardénafil et l'avanafil. Ces médicaments potentialisent l'action de l'oxyde nitrique dans les corps caverneux et améliorent le flux sanguin lors de la stimulation sexuelle. Ils sont efficaces chez une proportion significative d'hommes et, lorsqu'ils sont correctement dosés et administrés, ils sont sûrs pour la plupart des patients, à l'exception des hommes prenant des nitrates, pour lesquels cette association est strictement contre-indiquée. [26]

Si les comprimés sont inefficaces ou impossibles à utiliser, d'autres méthodes sont employées. Les dispositifs d'érection par le vide créent une pression négative autour du pénis et assurent mécaniquement le flux sanguin, tandis qu'un anneau spécial contribue à le maintenir. Les injections intracaverneuses de prostaglandine E1 ou de médicaments combinés peuvent induire une érection par action vasodilatatrice directe. Ces approches nécessitent une formation et le respect des précautions de sécurité, mais donnent de bons résultats en cas de troubles vasculaires sévères. [27]

Le traitement chirurgical, principalement la pose de prothèses péniennes, est indiqué dans les formes sévères de dysfonction érectile lorsque toutes les méthodes conservatrices se sont révélées inefficaces ou contre-indiquées. Les prothèses modernes permettent de retrouver une vie sexuelle épanouie et d'assurer une grande satisfaction, à condition d'être bien choisies et correctement préparées. Il est important de prendre en compte les risques liés à l'intervention, la nécessité de respecter les règles d'asepsie et les complications mécaniques potentielles. [28]

La psychothérapie et la thérapie de couple jouent un rôle important dans presque tous les cas. Un spécialiste peut aider à réduire l'anxiété liée à l'échec, à ajuster les attentes démesurées, à aborder les scénarios d'intimité et à diminuer la pression d'obtenir une érection « obligatoire ». Impliquer son partenaire permet d'éviter les accusations mutuelles et de favoriser une communication plus soutenante, ce qui a un effet positif sur l'excitation. [29]

Tableau 5. Principales méthodes de traitement de la dysfonction érectile

Méthode	Exemples	Quand c'est particulièrement utile
Correction du mode de vie	Activité physique, perte de poids, arrêt du tabac	Tout patient présentant des facteurs de risque cardiovasculaires
Médicaments oraux	Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5	Dysfonction érectile légère à modérée, réserve vasculaire préservée
appareils à vide	Création mécanique d'une érection	En cas de contre-indications aux comprimés ou de troubles vasculaires graves
Injections intracaverneuses	Préparations et associations de prostaglandine E1	Si les comprimés sont inefficaces, après une intervention chirurgicale de la prostate
traitement chirurgical	Prothèses péniennes	Dysfonction érectile organique sévère avec échec du traitement conservateur [30]

Déficit de l'excitation sexuelle chez la femme: nature et prévalence

Chez la femme, les troubles de l'excitation sont généralement décrits comme des troubles du désir et de l'excitation sexuels. Les critères diagnostiques comprennent une diminution ou une absence de pensées et de fantasmes sexuels, une baisse de l'initiative, une faible réponse aux caresses, une diminution de la lubrification et des sensations physiques lors de la stimulation, ainsi qu'une absence de plaisir lors de l'activité sexuelle. Une condition préalable est une souffrance personnelle importante liée à ces symptômes, durant au moins six mois. [31]

Les recherches montrent que les difficultés liées au désir et à l'excitation constituent le type de dysfonction sexuelle le plus fréquent chez les femmes. Selon diverses études, 30 à 50 % des femmes rapportent une baisse de leur intérêt pour le sexe, et une souffrance cliniquement significative est observée chez environ 8 à 15 % d'entre elles. La prévalence dépend de l'âge, du statut hormonal, de la présence de maladies chroniques, de la qualité des relations et de la propension des femmes à aborder ouvertement les sujets intimes. [32]

Les classifications modernes regroupent différemment les troubles sexuels féminins. Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, 5e édition (DSM-5), regroupe la baisse de libido et les difficultés d'excitation dans une seule catégorie, tandis que les sociétés professionnelles de santé sexuelle féminine suggèrent parfois de les considérer séparément. Cependant, toutes les approches soulignent que le critère essentiel n'est pas la comparaison à une « norme » abstraite, mais la souffrance subjective et son impact sur la vie. [33]

L’absence de désir sexuel ne se résume pas à de la frigidité ou à l’idée qu’une femme « n’aime pas le sexe ». Il s’agit souvent d’une combinaison de facteurs: fatigue, surcharge de responsabilités, stress chronique, changements hormonaux, rapports sexuels douloureux, expériences négatives et insatisfaction relationnelle. Dans ces conditions, le corps est tout simplement incapable d’activer le mode d’excitation, même si la femme souhaite maintenir une relation intime. [34]

Il est important de tenir compte du contexte culturel. Dans de nombreuses sociétés, la sexualité féminine reste entourée de honte, de préjugés et d'un manque d'information. Cela conduit les femmes à consulter tardivement, ignorant que la baisse de libido est liée, par exemple, à la ménopause ou à la prise de médicaments, et la percevant comme un échec personnel ou « le prix du vieillissement ». Des programmes éducatifs et l'accès à une information fondée sur des données probantes peuvent réduire considérablement cette souffrance « cachée ». [35]

Tableau 6. Critères du trouble de l'intérêt et de l'excitation sexuels chez la femme (résumé)

Composant	L'essence du critère
Diminution des pensées et des fantasmes	Pensées sexuelles rares ou absentes pendant une longue période
Diminution de l'initiative	La femme prend rarement l'initiative du contact et réagit faiblement aux tentatives de son partenaire.
trouble de l'excitation physique	Hydratation insuffisante, sensation de satiété et sensibilité réduites
Diminution du plaisir	Le plaisir tiré de l'intimité a diminué ou disparu par rapport aux niveaux précédents.
Durée et souffrance	Les symptômes durent au moins 6 mois et provoquent une détresse personnelle importante [36].

Causes du déficit d'excitation sexuelle chez les femmes

Les facteurs biologiques comprennent les changements hormonaux, les troubles vasculaires et neurologiques, ainsi que les affections gynécologiques. La diminution du taux d'œstrogènes pendant la périménopause et la ménopause entraîne un amincissement et une sécheresse de la muqueuse vaginale, une réduction du flux sanguin et de la sensibilité, ce qui provoque une gêne et des douleurs lors des rapports sexuels. Dans ces conditions, le corps « apprend » à associer la stimulation sexuelle à des sensations désagréables, et l'excitation diminue naturellement. [37]

Les médicaments jouent un rôle important. Les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS), certains antipsychotiques, les anticonvulsivants, les antihypertenseurs et les contraceptifs hormonaux peuvent réduire l’intérêt pour le sexe, altérer la libido et l’excitation subjective. L’impact des médicaments utilisés pour traiter la dépression sur la capacité à éprouver du plaisir en général, qui influe également sur la fonction sexuelle, est abordé séparément. [38]

Les affections gynécologiques et les douleurs pelviennes chroniques constituent souvent des obstacles majeurs. L’endométriose, la vulvodynie, les processus inflammatoires chroniques, le prolapsus des organes pelviens et les séquelles chirurgicales peuvent tous provoquer des douleurs lors des rapports sexuels. En réaction à la douleur, les muscles du plancher pelvien se contractent, un mécanisme de défense contre la pénétration se met en place et, avec le temps, non seulement le désir, mais aussi la capacité d’atteindre l’excitation diminuent. [39]

Les facteurs psychologiques incluent la dépression, les troubles anxieux, le stress chronique, les abus sexuels et une image corporelle négative. La dépression diminue la capacité à ressentir de la joie, perturbe le sommeil, réduit l'énergie et l'excitation sexuelle est parmi les premières à en souffrir. L'anxiété et la tension constante rendent difficile la relaxation et la concentration sur les sensations corporelles, et les expériences traumatiques peuvent engendrer la peur et l'évitement de tout contact sexuel. [40]

Les facteurs interpersonnels et sociaux sont tout aussi importants. Une répartition inégale des tâches ménagères et des charges émotionnelles, les conflits, la méfiance, les critiques et les pressions au sein du couple peuvent entraîner chez la femme un manque de ressources pour l'excitation. Pour beaucoup de femmes, le désir sexuel est étroitement lié à un sentiment d'attention et de respect de la part de leur partenaire. En revanche, si des exigences et du chantage sont présents, la baisse d'excitation devient une réaction défensive logique plutôt qu'une « dépression ». [41]

Tableau 7. Principaux facteurs de déficit de l'excitation sexuelle chez les femmes

Ensemble de raisons	Exemples	Effet principal
Hormonal	Périménopause, ménopause, dysfonctionnement ovarien	Sécheresse, diminution de la sensibilité, inconfort
Médicinal	Antidépresseurs, antipsychotiques, contraceptifs hormonaux	Diminution du désir et de l'excitation
Gynécologique	Endométriose, vulvodynie, inflammation chronique	Douleur, tension musculaire protectrice
Psychologique	Dépression, anxiété, trouble de stress post-traumatique	Anhédonie, peur, évitement
interpersonnel	Conflits, surcharge, manque de soutien	S’éloigner d’un partenaire, diminution de l’intérêt pour l’intimité [42]

Diagnostic du déficit d'excitation sexuelle chez la femme

L’évaluation débute par un entretien approfondi, au cours duquel la femme peut détailler l’évolution de son désir sexuel, les sensations physiques et émotionnelles ressenties lors des tentatives d’intimité, et préciser si elle éprouve de la douleur, une sécheresse vaginale, de la peur ou de la honte. Il est important de comprendre s’il y a eu des périodes d’activité sexuelle normale, la durée des difficultés actuelles et leur impact sur sa vie personnelle et familiale. Le spécialiste s’assurera systématiquement que la femme elle-même considère la situation comme problématique. [43]

Pour une évaluation quantitative, des questionnaires sur la fonction sexuelle féminine sont utilisés afin de structurer les symptômes et de suivre l'évolution du traitement. Le médecin recueille des informations sur les antécédents menstruels et reproductifs de la patiente, ses antécédents gynécologiques (chirurgicaux et maladies), ses accouchements, son allaitement et les médicaments ayant un impact sur l'équilibre hormonal et le système nerveux. Dès ce stade, un lien clair entre le début du traitement et la diminution de la libido est souvent établi. [44]

L’examen physique et gynécologique permet d’évaluer l’état des organes génitaux externes et internes, la présence de modifications atrophiques, d’inflammation, de zones douloureuses, de cicatrices et de prolapsus des organes pelviens. Si nécessaire, des frottis sont effectués, une échographie des organes pelviens est réalisée et d’autres examens sont effectués pour confirmer le diagnostic. [45]

Les analyses de laboratoire peuvent inclure le dosage des œstrogènes, de l’hormone folliculo-stimulante (FSH), de la prolactine, des hormones thyroïdiennes et d’autres paramètres en fonction du contexte clinique. L’objectif est de détecter les troubles endocriniens contribuant aux problèmes d’excitation, ainsi que d’évaluer le profil métabolique global et les facteurs de risque cardiovasculaires. [46]

L’évaluation de la santé mentale fait partie intégrante du diagnostic. Un dépistage de la dépression, de l’anxiété et des troubles de stress post-traumatique est effectué, et la présence d’expériences sexuelles traumatiques est également recherchée. Le spécialiste détermine si la baisse de libido est un symptôme primaire ou une conséquence d’une dépression prolongée, d’un stress chronique ou de violences. Ceci détermine les priorités de traitement et la nécessité d’une psychothérapie. [47]

Tableau 8. Principales étapes de l'examen du déficit d'excitation sexuelle chez la femme

Scène	Tâches	Commentaires
enquête détaillée	Identifier la nature, la durée et la signification subjective du problème	Il est important de créer une atmosphère sûre et sans jugement.
Évaluation des antécédents en matière de reproduction et de toxicomanie	Trouvez des liens sur l'accouchement, la ménopause et les médicaments.	L'influence de la contraception ou des antidépresseurs est souvent constatée.
Examen gynécologique	Détecter l'atrophie, l'inflammation, la douleur et les cicatrices.	Si nécessaire, il peut être étendu à l'aide de méthodes instrumentales.
diagnostics de laboratoire	Évaluer les niveaux hormonaux et métaboliques	Les facteurs endocriniens des troubles sont identifiés
Évaluation psychologique	Identifier la dépression, l'anxiété et les expériences traumatiques	Détermine le besoin de psychothérapie et de soutien [48]

Traitement du déficit d'excitation sexuelle chez la femme

La thérapie est toujours globale. La première étape consiste à éliminer ou à réduire les causes physiques. En cas d'atrophie vaginale associée à la ménopause, on utilise des agents œstrogéniques topiques ou d'autres approches modernes pour traiter le syndrome génito-urinaire de la ménopause. Ceci contribue à réduire la sécheresse, les démangeaisons et les douleurs lors des rapports sexuels, créant ainsi les conditions propices au rétablissement de l'excitation. Pour les troubles douloureux tels que la vulvodynie ou les douleurs pelviennes chroniques, des programmes multidisciplinaires impliquant un gynécologue, un physiothérapeute et un psychothérapeute sont mis en œuvre. [49]

Une partie importante du traitement consiste à réévaluer la pharmacothérapie. Si possible, le remplacement des médicaments ayant un impact négatif sur la fonction sexuelle par d'autres présentant un risque moindre d'effets secondaires est discuté. Cela est particulièrement vrai pour les antidépresseurs et les antipsychotiques. La décision est toujours prise en concertation avec le médecin traitant, en tenant compte de l'état mental du patient et du risque de rechute. [50]

La psychothérapie et la sexothérapie visent à traiter les attitudes, l'anxiété, la honte et les expériences traumatiques, ainsi qu'à développer des compétences pour percevoir consciemment son propre corps et son plaisir. Les techniques cognitivo-comportementales aident à modifier les croyances négatives concernant la sexualité et soi-même, et les exercices de focalisation sensorielle enseignent à se concentrer sur les sensations agréables sans la pression d'un orgasme « obligatoire ». En cas d'antécédents traumatiques, des approches centrées sur le traumatisme sont utilisées. [51]

Les médicaments visant spécifiquement à améliorer le désir et l'excitation sexuels sont étudiés et utilisés avec prudence. Dans plusieurs pays, la flibansérine et le brémélanotide, qui agissent sur les mécanismes centraux régulant le désir et l'excitation, sont approuvés pour le traitement du trouble du désir sexuel hypoactif chez la femme. Leur efficacité est modérée et leur utilisation est associée à un risque d'effets indésirables et à des indications strictes; la décision de les prescrire est donc prise par un médecin après une évaluation approfondie et l'obtention d'un consentement éclairé. [52]

La question de l’utilisation de médicaments androgènes chez les femmes présentant une baisse significative du désir et de l’excitation sexuelle est distincte. Les recommandations internationales autorisent l’administration de faibles doses de testostérone chez certaines patientes ménopausées, en l’absence de contre-indications et sous surveillance étroite. Cependant, dans la plupart des pays, il n’existe pas de recommandations officielles pour les femmes, et le traitement est administré hors AMM. Dans tous les cas, la décision concernant ce traitement doit être prise par un spécialiste expérimenté en médecine sexuelle féminine. [53]

Tableau 9. Principales orientations du traitement du déficit de l'excitation sexuelle chez la femme

Direction	Exemples	Objectifs principaux
Traitement des affections douloureuses et atrophiques	Œstrogènes locaux, traitement du syndrome génito-urinaire, physiothérapie du plancher pelvien	Éliminer la douleur et l'inconfort pendant les rapports sexuels
Correction du traitement médicamenteux	Révision des schémas thérapeutiques antidépresseurs, antipsychotiques et contraceptifs	Réduire l'effet du médicament sur l'excitation
Psychothérapie et sexothérapie	Thérapie cognitivo-comportementale, thérapie axée sur le traumatisme, exercices de focalisation sensorielle	Réduisez l'anxiété et la honte, renforcez le lien avec votre corps et le plaisir.
Médicaments spécialisés	Flibansérine, brémélanotide pour des indications strictes	Augmentation modérée du désir et de l'excitation chez certains patients
thérapie androgénique (pour des indications strictes)	Testostérone à faible dose chez certaines femmes ménopausées	Correction de la carence hormonale et amélioration de la fonction sexuelle [54]

Principes généraux de prévention et de travail avec les couples

Pour les deux sexes, la prévention des troubles de l'excitation passe avant tout par la préservation de la santé cardiovasculaire et endocrinienne. Maîtriser sa tension artérielle et sa glycémie, contrôler son poids, pratiquer une activité physique régulière, arrêter de fumer et consommer de l'alcool avec modération réduisent le risque d'athérosclérose, de diabète et des troubles érectiles et sexuels qui y sont associés. De fait, les recommandations relatives à la santé cardiovasculaire s'appliquent aussi, dans une large mesure, à la santé intime. [55]

La santé mentale est tout aussi importante. Consulter rapidement un professionnel en cas de dépression ou de troubles anxieux, gérer son stress et apprendre des techniques de relaxation et d’auto-assistance réduisent le risque de diminution de l’excitation sexuelle due à une tension chronique. Des études montrent qu’un niveau élevé de bien-être général est associé à une meilleure fonction sexuelle chez les hommes comme chez les femmes. [56]

Les relations nécessitent autant d'attention que la tension artérielle. Une communication ouverte sur les préférences, les fantasmes, les craintes et les limites sexuelles permet d'éviter l'accumulation de ressentiments et d'attentes irréalistes. Il est important de convenir d'un moment pour l'intimité, de partager les responsabilités ménagères et émotionnelles, et de respecter le droit de chacun à la fatigue et aux coups de blues. Ce type d'interaction réduit le risque que la baisse de libido n'entraîne des reproches mutuels. [57]

En cas de problèmes persistants, il est conseillé de consulter immédiatement un médecin. Les hommes souffrant de dysfonction érectile devraient en parler à un médecin généraliste ou à un urologue, tandis que les femmes présentant des troubles de l'excitation devraient consulter un gynécologue ou un spécialiste de la santé sexuelle féminine. Si la souffrance est importante, en cas de dépression, d'anxiété ou d'expérience traumatique, il est recommandé de consulter un psychologue ou un psychothérapeute spécialisé dans les troubles sexuels. [58]

Une conclusion importante pour les deux sexes: les troubles de l’excitation sexuelle ne sont ni une fatalité ni une « punition liée à l’âge ». Dans la grande majorité des cas, des facteurs biologiques, psychologiques et interpersonnels spécifiques peuvent être identifiés et un plan de traitement peut être proposé. Plus tôt une personne cesse de se culpabiliser et recherche du soutien, plus grandes sont ses chances de maintenir ou de retrouver une vie sexuelle épanouissante, dans le respect de sa sécurité et de ses limites. [59]

Tableau 10. Mesures pratiques pour les couples souffrant de troubles de l'excitation sexuelle

Étape	L'essence	Pourquoi est-ce nécessaire?
Discussion conjointe du problème	Décrivez calmement ce qui a changé, sans porter d'accusations.	Réduisez le stress et éliminez la culpabilité
Évaluation de la santé	Passez ensemble un examen de base avec un médecin spécialiste.	Identifier les causes médicales réversibles
Révision du mode de vie	Introduisez une activité physique régulière, normalisez votre sommeil, réduisez votre consommation d'alcool et de tabac.	Améliorer la santé vasculaire et hormonale
Contacter un spécialiste de la santé sexuelle	Obtenez un plan de thérapie personnalisé et des recommandations de thérapeutes à proximité.	Évitez les solutions de bricolage inefficaces ou dangereuses.
Du soutien, pas de la pression	Convenons que l'objectif est le bien-être général, et non l'activité sexuelle à tout prix.	Maintenir la confiance et l’intimité émotionnelle dans un couple [60]