Infection par le VIH: identification, prise en charge initiale et orientation des patients infectés par le VIH vers des établissements de santé

L'infection par le VIH est une maladie qui évolue des formes asymptomatiques au sida en tant que manifestation tardive. Le taux de progression de la maladie est différent. L'intervalle de temps entre l'infection par le VIH et le développement du SIDA peut varier de quelques mois à 17 ans (en moyenne 10 ans). La plupart des adultes et des adolescents infectés par le VIH n'ont pas de symptômes pendant une période assez longue, mais la réplication du virus peut être détectée chez des individus asymptomatiques, augmentant graduellement avec l'affaiblissement du système immunitaire. En fait, toutes les personnes infectées par le VIH finiront par développer le SIDA. Une étude a révélé que le SIDA s'est développé dans 87% des infections à VIH chez les adultes dans les 17 années suivant l'infection. Un nombre supplémentaire de cas de SIDA est attendu chez les personnes infectées par le VIH qui ont une maladie asymptomatique pendant une période plus longue.

Le souci croissant de la part des patients et des professionnels de la santé en ce qui concerne les comportements à risque a augmenté la fréquence des tests pour le VIH et le diagnostic précoce de l'infection, souvent avant l'apparition des symptômes. Cette détection précoce de l'infection par le VIH est importante pour certaines raisons. Actuellement, il existe des fonds qui peuvent ralentir la destruction du système immunitaire. En outre, les personnes infectées par le VIH dans le cadre de l'affaiblissement du système immunitaire, il y a un risque accru de maladies telles que la pneumonie provoquée par Pneumocystis carinii, l'encéphalite toxoplasmose, disséminé une infection complexe provoquée par Mycobacterium avium (MAC), la tuberculose (TB) et la pneumonie bactérienne - conditions contre lesquelles il existe des moyens de prévention. En raison de l'effet sur le système immunitaire, le VIH affecte les résultats du diagnostic, le dépistage, le traitement et le suivi dans beaucoup d'autres maladies, et peut également affecter l'efficacité du traitement protivomik-détail de certaines MST. Enfin, le diagnostic précoce du VIH suggère une opportunité opportune de conseil et aide à prévenir la transmission de l'infection par le VIH à d'autres.

La prise en charge correcte des patients infectés par le VIH doit être effectuée en tenant compte de l'ensemble des aspects comportementaux, psychosociaux et médicaux de la maladie. Puisque les cliniques de MST ne traitent pas les patients infectés par le VIH, il est donc recommandé que les patients soient orientés vers des centres médicaux spécialisés pour les personnes infectées par le VIH. Les cliniques de MST doivent être conscientes du choix existant des centres de traitement, dans lesquels les patients peuvent être envoyés par des populations différentes. Lorsqu'une clinique de MST est visitée, un patient infecté par le VIH doit être éduqué sur l'infection par le VIH et les différentes options disponibles pour le traitement.

Compte tenu de la complexité des soins et de la prise en charge des patients infectés par le VIH, des informations détaillées, en particulier concernant les soins médicaux, ne sont pas présentées dans ce manuel; cette information peut être obtenue d'autres sources. Cette section est principalement destinée à fournir des informations sur les tests de diagnostic pour le VIH-1 et le VIH-2, le conseil et la formation des patients infectés par le VIH pour les spécificités du traitement du VIH à venir. En outre, des informations sont fournies sur la prise en charge des partenaires sexuels, car cela peut et doit être fait dans les centres de traitement des MST avant d'être envoyé aux cliniques pour les personnes infectées par le VIH. À la fin de la section, les questions sur l'infection par le VIH chez les femmes enceintes, les nourrissons et les enfants sont prises en compte.

Tests diagnostiques pour le VIH-1 et le VIH-2

Le dépistage du VIH devrait être offert à tous les patients qui, en raison de leur comportement, sont à risque d'infection, y compris ceux qui ont été référés pour le diagnostic et le traitement des MST. Le conseil avant et après le test fait partie intégrante du processus de test et est décrit dans la section «Conseiller les patients infectés par le VIH».

Le diagnostic de l'infection par le VIH se fait le plus souvent en utilisant des tests d'anticorps contre le VIH-1. Les tests d'anticorps commencent avec un test de dépistage aussi sensible qu'un test immuno-enzymatique (ELISA). Le résultat positif du test de dépistage doit être confirmé par un test supplémentaire, tel que Western Immunoblotting (WB) ou Immunofluorescence (IF). Si le résultat du test d'anticorps positif est confirmé par un test supplémentaire, cela indique que le patient est infecté par le VIH et qu'il est capable d'infecter d'autres personnes. Les anticorps anti-VIH sont détectés chez au moins 95% des patients dans les 3 mois suivant l'infection. Bien que les résultats négatifs signifient généralement qu'une personne n'est pas infectée, les tests d'anticorps ne peuvent pas exclure une infection si moins de 6 mois se sont écoulés depuis l'infection.

La prévalence du VIH-2 aux États-Unis est extrêmement faible, et la CDC ne recommande pas de tests de routine pour le VIH-2 dans tous les établissements de santé, à l'exception des centres de transfusion sanguine, ou quand il y a des informations de l'identification des infections démographiques ou de comportement causés par le VIH-2. Le groupe à risque d'infection par le VIH-2 est constitué de personnes qui viennent de pays où la propagation de l'infection par le VIH-2 est épidémique, ou des partenaires sexuels de ces personnes. La propagation endémique de l'infection par le VIH-2 a été signalée dans certaines parties de l'Afrique de l'Ouest, et une augmentation de la prévalence du VIH-2 a également été signalée en Angola, en France, au Mozambique et au Portugal. De plus, des tests de dépistage du VIH-2 devraient être effectués dans les cas où il y a des signes cliniques ou une suspicion d'infection par le VIH, et le test des anticorps anti-VIH-1 donne des résultats négatifs [12].

Étant donné que les anticorps anti-VIH pénètrent dans la barrière placentaire, leur présence chez les enfants de moins de 18 mois ne constitue pas un critère diagnostique de l'infection par le VIH (voir «Remarques particulières: Infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants»).

Les recommandations spéciales pour les tests de diagnostic sont les suivantes:

• Avant le test, un consentement éclairé doit être obtenu pour sa conduite. Certains États exigent un consentement écrit. (Pour discuter des problèmes de counseling avant et après le test, voir «Conseils aux patients infectés par le VIH». 
• Avant de déterminer la présence de l'infection par le VIH, les résultats positifs des tests de dépistage des anticorps anti-VIH doivent être confirmés par un test de confirmation plus spécifique (ou WB ou IF) 
• Les personnes ayant un test positif d'anticorps anti-VIH devraient subir un examen médical et psychosocial et s'inscrire auprès des services concernés.

Syndrome d'infection rétrovirale aiguë

Les travailleurs médicaux doivent se méfier de l'apparition des symptômes et des signes du syndrome d'infection rétrovirale aiguë caractérisé par de la fièvre, un malaise, une lymphadénopathie et une éruption cutanée. Ce syndrome survient souvent dans les premières semaines suivant l'infection par le VIH, avant que le résultat du test d'anticorps soit positif. La suspicion du syndrome d'infection rétrovirale aiguë devrait être un signal pour le diagnostic de l'ADN pour détecter le VIH. Des découvertes récentes indiquent que l'instauration d'un traitement antirétroviral pendant cette période peut réduire la gravité des complications du VIH et affecter le pronostic de la maladie. Si le test révèle un syndrome d'infection rétrovirale aiguë, les agents de santé doivent soit informer le patient de la nécessité d'initier une thérapie antirétrovirale, soit l'envoyer de toute urgence à un spécialiste pour consultation. Le régime optimal pour la thérapie antirétrovirale n'est actuellement pas connu. Pour réduire la gravité des complications de l'infection par le VIH, la zidovudine est indiquée, mais la plupart des spécialistes recommandent d'utiliser deux inhibiteurs de la transcriptase inverse et un inhibiteur de la protéase.

Conseiller les patients infectés par le VIH

Les services qui fournissent un soutien psychologique et psychosocial font partie intégrante des établissements de santé desservant les patients infectés par le VIH et devraient être disponibles au lieu de résidence ou lorsque le patient est envoyé lorsqu'il a reçu un diagnostic de VIH. Les patients éprouvent généralement un stress émotionnel lorsqu'ils apprennent d'abord les résultats positifs du test VIH et font face à la solution à venir aux problèmes d'adaptation de base:

• réaliser la possibilité de réduire l'espérance de vie,
• s'adapter à un changement d'attitude des autres à cause de la maladie qu'ils ont,
• élaborer une stratégie pour maintenir la santé physique et mentale et
• tenter de changer leur comportement pour prévenir la transmission du VIH.

De nombreux patients ont également besoin d'aide pour faire face aux problèmes de reproduction, choisir les établissements de santé et les assurances, et prévenir la discrimination au travail et dans la famille.

L'arrêt de la transmission du VIH dépend entièrement de l'évolution du comportement des individus présentant un risque de transmission ou d'infection. Bien que certaines études sur les cultures virales confirment que la thérapie antivirale réduit la virulence des virus, les données cliniques permettant de décider si la thérapie peut réduire la possibilité de transmission ne suffisent pas. Les personnes infectées, étant une source potentielle d'infection, devraient bénéficier d'un maximum d'attention et de soutien dans la mise en œuvre d'actions visant à interrompre la chaîne de transmission et à prévenir l'infection d'autres personnes. Un programme ciblé visant à modifier le comportement des personnes infectées par le VIH, de leurs partenaires sexuels ou de ceux avec qui ils partagent les mêmes aiguilles pour des injections de médicaments est un élément important des efforts actuels de prévention du sida.

Des recommandations spécifiques pour conseiller les personnes infectées par le VIH sont présentées ci-dessous:

• Le plaidoyer auprès des personnes ayant des résultats positifs aux tests de dépistage des anticorps anti-VIH doit être mené par un employé ou un personnel d'établissements médicaux capables de discuter des conséquences médicales, psychologiques et sociales de l'infection au VIH sur le terrain ou dans les établissements.
• Un soutien social et psychologique approprié devrait être fourni au lieu de résidence ou dans d'autres institutions où le patient est dirigé, afin de l'aider à faire face au stress émotionnel.
• Les personnes à risque de transmission du VIH devraient recevoir une assistance afin de changer ou d'arrêter le comportement dans lequel d'autres personnes pourraient être infectées.

Planifier les soins et poursuivre les soins psychosociaux

Les méthodes de fourniture de soins primaires pour le VIH diffèrent en fonction des ressources et des besoins locaux. Les dispensateurs de soins primaires et le personnel des centres de consultations externes doivent être sûrs d'avoir suffisamment de ressources pour aider chaque patient et éviter de fragmenter autant que possible cette assistance. Il est souhaitable que les personnes infectées par le VIH reçoivent des soins dans un établissement, mais un nombre limité d'établissements de ce type nécessite souvent la coordination de services de soins ambulatoires, cliniques et autres, situés dans des endroits différents. L'agent de santé doit faire tout son possible pour éviter la fragmentation des soins et les longs délais entre le diagnostic de l'infection par le VIH et les services médicaux et psychosociaux.

Si une infection au VIH est détectée récemment, cela ne signifie pas qu'elle a été récemment acquise. Le patient qui a été diagnostiqué pour la première fois avec une infection par le VIH peut être à n'importe quel stade de la maladie. Par conséquent, le professionnel de la santé doit être vigilant par rapport à des symptômes ou des signes qui indiquent la progression de l'infection par le VIH, comme la fièvre, la perte de poids, la diarrhée, la toux, l'essoufflement et la candidose buccale. La présence de l'un de ces symptômes devrait être un signal pour le renvoi urgent du patient à des installations médicales, où il sera assisté. Le personnel paramédical devrait également être vigilant en ce qui concerne les manifestations possibles de stress psychologique grave et, si nécessaire, envoyer le patient aux services appropriés.

Le personnel de la clinique de MST devrait conseiller les clients infectés par le VIH sur le traitement, qui peut être initié si nécessaire [11]. Dans les situations où le patient ne nécessite pas de soins d'urgence, la prise en charge initiale des patients séropositifs comprend généralement les éléments suivants:

• Une histoire détaillée de la maladie, y compris l'histoire de la vie sexuelle, y compris le viol possible, une histoire de MST et des symptômes spécifiques ou des diagnostics qui indiquent le VIH.
• Examen physique; chez les femmes, cet examen devrait inclure un examen gynécologique.
• Chez les femmes, dépistage de N. Gonorrhoeae, C. Trachomatis, test Pap (frottis vaginal) et étude de sécrétion vaginale humide.
• Numération sanguine clinique, y compris la numération plaquettaire.
• Dépistage des anticorps dirigés contre Toxoplasma, détection des marqueurs du virus de l'hépatite B, test sérologique de la syphilis.
• Dosage du nombre de lymphocytes T CD4 + et détection de l'ARN du VIH plasmatique (c'est-à-dire la quantité de VIH).
• Tests cutanés à la tuberculine (en utilisant PPD) par la méthode de Mantoux. Ce test devrait être évalué après 48-72 heures; chez les individus infectés par le VIH, le test est considéré comme positif pour une taille de papule de 5 mm. La valeur du test d'énergie est controversée.
• Radiographie de la poitrine.
• Expertise psychosociale prudente, y compris l'élucidation de facteurs comportementaux indiquant le risque de transmission du VIH et une explication de la nécessité d'obtenir des informations sur tous les partenaires qui doivent être informés d'une infection probable par le VIH.

Lors des visites suivantes lorsque déjà obtenu les résultats des tests de laboratoire et des tests cutanés, le patient peut être offert un traitement antirétroviral, ainsi que le traitement spécifique visant à réduire la fréquence des maladies causées par des pathogènes opportunistes telles la pneumonie kakpnev-motsistnaya, l'encéphalite toxoplasmose, diffusée MAC infection et TB. La vaccination contre l'hépatite B devrait être offert aux patients qui n'ont pas trouvé des marqueurs de l'hépatite B, la vaccination contre la grippe devraient être offerts chaque année, ainsi que la vaccination de protivopnevmokokkovaya doivent être effectuées. Pour plus d'informations sur la vaccination des patients infectés par le VIH, se référer aux recommandations ACIP « Utilisation de vaccins et d'immunoglobulines chez les patients ayant une activité immunologique » altérée [20].

Des recommandations spéciales pour la planification des soins médicaux et pour fournir un soutien psychosocial sont énumérées ci-dessous:

• Les personnes infectées par le VIH devraient être envoyées pour une surveillance appropriée aux agences spécialisées fournissant des soins VIH. 
• Les agents de santé doivent se méfier des conditions psychosociales qui nécessitent une attention urgente. 
• Les patients doivent être informés des caractéristiques du suivi. 

Prise en charge des partenaires sexuels et des partenaires dans l'utilisation des médicaments intraveineux

Lorsque les partenaires des personnes infectées par le VIH sont identifiés, le terme «partenaire» inclut non seulement les partenaires sexuels, mais également les toxicomanes utilisant des seringues partagées et d'autres équipements d'injection. La raison d'être de la notification aux partenaires est que le diagnostic précoce et le traitement de l'infection par le VIH peuvent réduire la morbidité et contribuer à changer les comportements à risque. La notification aux partenaires de l'infection par le VIH devrait être menée de manière confidentielle et dépendra de la coopération volontaire du patient infecté par le VIH.

Pour informer les partenaires sexuels, deux tactiques complémentaires peuvent être utilisées: la notification par le patient et la notification par le médecin. Dans le premier cas, le patient informe directement ses partenaires qu'ils risquent d'être infectés par le VIH. Lorsqu'ils sont avisés par un professionnel de la santé, des membres du personnel spécialement formés identifient les partenaires en fonction des noms, des descriptions et des adresses fournis par le patient. Lors de la notification des partenaires, le patient reste complètement anonyme; son nom n'est pas communiqué aux partenaires sexuels ou à ceux avec qui il utilise les mêmes aiguilles pour s'injecter de la drogue. Dans de nombreux États, les autorités sanitaires fournissent une assistance appropriée, en fournissant du personnel pour informer les partenaires.

Les résultats d'une étude randomisée ont confirmé que la tactique de notification des partenaires par les professionnels de la santé est plus efficace que la tactique de notification des partenaires par le patient lui-même. Dans cette étude, l'efficacité des partenaires de notification par un agent de santé était de 50% des partenaires, et le patient - seulement 7%. Cependant, il y a peu de preuves que les changements de comportement sont le résultat de la notification des partenaires, et beaucoup de patients hésitent à rapporter les noms de leurs partenaires par peur de la discrimination, rupture des relations et perte de confiance de leurs partenaires.

Les recommandations spécifiques pour les partenaires notificateurs sont les suivantes:

• Il est nécessaire d'encourager les personnes infectées par le VIH à informer leurs partenaires et à les envoyer pour consultation et examen. Les travailleurs médicaux devraient les assister dans ce processus, soit directement, soit en informant les départements de la santé chargés de la mise en œuvre des programmes d'avis aux partenaires. 
• Si le patient refuse d'aviser son partenaire ou s'il n'est pas certain que son partenaire consultera un médecin ou un membre du personnel du service de santé, des procédures confidentielles devront être utilisées pour s'assurer que les partenaires sont informés. 

Remarques spéciales

Grossesse

Toutes les femmes enceintes devraient subir un test de dépistage du VIH le plus tôt possible. Ceci est nécessaire pour l'initiation précoce d'un traitement visant à réduire la probabilité de transmission périnatale du VIH, ainsi que les soins médicaux pour la mère. Les femmes infectées par le VIH devraient être spécialement informées du risque d'infection périnatale. Les données actuelles suggèrent que 15 à 25% des enfants nés de mères infectées par le VIH sont infectés par le VIH et que le virus peut également être transmis par une mère infectée pendant l'alimentation. On sait maintenant que la zidovudine (ZDV) administrée à une femme en fin de grossesse, pendant le travail et au cours des 6 premiers mois de la vie, réduit le risque de transmission du VIH à un nourrisson d'environ 25% à 8%. Par conséquent, un traitement HFA devrait être offert à toutes les femmes enceintes infectées par le VIH. La grossesse chez les personnes infectées par le VIH n'entraîne pas d'augmentation de la morbidité ou de la mortalité maternelle. Aux États-Unis, les femmes infectées par le VIH devraient être conseillées sur la nécessité d'arrêter d'allaiter leurs enfants.

Les informations sur l'innocuité du HFA ou d'autres médicaments antirétroviraux sont insuffisantes lorsqu'ils sont utilisés au début de la grossesse; Cependant, d'après les études, HFA indiqué pour la prévention de la transmission périnatale du VIH de la mère au fœtus, dans le cadre de régimes de traitement, y compris HFA orale comprise entre 14 et 34 semaines de gestation à / dans un HFA pendant la livraison et le sirop de destination HFA nouveau-né après la naissance. Glaxo Wellcome, Inc., Hoffmann-La Roche Inc., Bristol-Myers Squibb, Co. Et Merck & Co., Inc., en collaboration avec l'enregistrement CAS est effectuée pour évaluer la zidovudine (ZDV), didanosine (ddl), indivara ( IND), lamivudine (ZTS), saquinavir (SAQ), stavudine (d4T) et zalcitabine (de ddC) pendant la grossesse. Les femmes qui reçoivent ces médicaments pendant la grossesse doivent être enregistrées (registre 1-800-722-9292, poste 38465). Cumul des données sont insuffisantes pour être en mesure d'évaluer l'ampleur du risque de malformations congénitales à la suite de la nomination ddl, IDV, CCTV, SAQ, d4T, ddC ou zidovudine, ou une combinaison de ceux-ci, pour les femmes enceintes et leur fœtus en développement.

Cependant, les données enregistrées ne montrent pas une augmentation du nombre de malformations congénitales avec monothérapie HFA en comparaison avec le niveau attendu dans l'ensemble de la population. De plus, il n'y a pas de défauts caractéristiques du fœtus, ce qui pourrait indiquer l'existence d'une régularité.

Les femmes devraient être consultées pour décider de leur grossesse. Le but du counseling est de fournir à la femme infectée par le VIH des informations à jour pour prendre des décisions sur un principe similaire au conseil génétique. En outre, les femmes infectées par le VIH qui veulent éviter une grossesse devraient recevoir des conseils sur la contraception. L'observation prénatale et l'interruption de grossesse doivent être disponibles au lieu de résidence ou dans les institutions pertinentes où la femme doit être dirigée.

La grossesse chez les femmes infectées par le VIH n'est pas un facteur contribuant à une augmentation de la morbidité ou de la mortalité maternelle.

Infection par le VIH chez les nourrissons et les enfants

Le diagnostic, la clinique et la prise en charge des cas d'infection par le VIH chez les nourrissons et les jeunes enfants diffèrent de ceux observés chez les adultes et les adolescents. Par exemple, étant donné que le transfert transplacentaire des anticorps maternels au VIH pour le fœtus, on suppose que les tests d'anticorps VIH dans le plasma sanguin sont des nourrissons positifs à la fois infectés et non infectés nés de mères séropositives. La confirmation de l'infection par le VIH chez les nourrissons de moins de 18 mois doit être basée sur la présence du VIH dans le sang ou les tissus de la méthode de culture, le diagnostic de l'ADN ou la détection de l'antigène. Le nombre de lymphocytes CD4 + est significativement plus élevé chez les nourrissons et les enfants de moins de 5 ans que chez les adultes en bonne santé, ce qui devrait être interprété en conséquence. Tous les enfants nés de mères infectées par le VIH devraient commencer la prévention de la PCP à l'âge de 4 à 6 semaines et la poursuivre avant d'être exclus de l'infection par le VIH. D'autres changements sont recommandés dans les activités des institutions médicales desservant les nourrissons et les enfants; par exemple, la vaccination contre la poliomyélite avec un vaccin vivant oral devrait être évitée si l'enfant est infecté par le VIH ou est en contact étroit avec la personne infectée par le VIH. Garder les bébés, les enfants et les adolescents, qui sont connus ou soupçonnés infection par le VIH doivent être aiguillés à des spécialistes qui connaissent les manifestations de la maladie et le traitement des patients pédiatriques infectés par le VIH ou une coopération étroite avec eux.

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