Technique chirurgicale pour le lifting endoscopique de la face moyenne

L'approche endoscopique du front pour la suspension médiofaciale peut être réalisée avec ou sans rehaussement des sourcils. Chez la plupart des patients, le lifting endoscopique du front et du médiofacial nécessite également un traitement des paupières inférieures, soit par excision cutanée, soit par resurfaçage au laser. Ce traitement est nécessaire car la suspension médiofaciale rehausse les joues, ce qui provoque souvent des rides sous les yeux. Si une ablation de la graisse palpébrale inférieure est nécessaire, elle est réalisée par la conjonctive avant la pose des sutures médiofaciales; sinon, la paupière inférieure sera trop proche du globe oculaire pour permettre l'accès.

Une incision latérale est d'abord pratiquée. Elle est réalisée en tenant compte de la direction des follicules pileux. Elle est poursuivie jusqu'à la surface du fascia temporal droit. Cette dissection nécessite un kit d'instrumentation endoscopique. Un crochet double est utilisé pour soulever la peau et un dissecteur plat n° 4 de type Ramirez est utilisé pour créer un plan de dissection au-dessus du fascia temporal droit. Le tissu de ce plan peut être disséqué sans émousser jusqu'à la face supérieure de l'oreille et postérieurement jusqu'à l'extrémité du muscle temporal, où la dissection devient sous-périostée. Un écarteur d'Aufricht avec lumière permet une meilleure visualisation. La dissection est ensuite poursuivie le long de la ligne temporale jusqu'au rebord orbitaire supérieur, car ce plan sous-périosté protège la branche frontale du nerf facial. Un léger mouvement de bascule du même dissecteur permet de poursuivre le plan de dissection au-dessus du fascia temporal droit antérieur, en utilisant la ligne temporale comme référence. Il faut veiller à ne pas pénétrer trop profondément dans la graisse infratemporale, ce qui pourrait provoquer un traumatisme et une dépression temporale. Une dissection trop superficielle peut entraîner un traumatisme du nerf frontal.

Lors de la dissection, de nombreux vaisseaux pénétrants sont rencontrés. Ils marquent l'emplacement de la branche frontale du nerf facial. Isolez complètement les vaisseaux, puis traitez, sous tension, la partie profonde du vaisseau avec un cautère bipolaire afin de ne pas provoquer de lésion thermique conductrice du nerf plus superficiel. La dissection est poursuivie vers le bas jusqu'au rebord orbitaire supérieur, avec élévation du périoste à sa partie latérale. Une élévation bimanuelle, une main au-dessus de la paupière supérieure, permet de libérer l'arcade marginale. L'arcade zygomatique est ensuite isolée. Le fascia temporal propre est divisé approximativement au niveau de la crête supraorbitaire en fascia intermédiaire et fascia temporal profond, séparés par le coussinet adipeux temporal intermédiaire. Certains chirurgiens préfèrent poursuivre la dissection au milieu du coussinet adipeux, mais nous restons superficiels par rapport au fascia temporal profond et élevons le coussinet adipeux intermédiaire. Ce plan de dissection est plus facilement maintenu en se déplaçant vers le tiers postérieur de l'arcade zygomatique en exerçant une pression modérée vers le bas à l'aide d'un dissecteur plat, car le fascia temporal est plus épais et plus résistant en arrière. Ce plan de dissection se poursuit vers le bas jusqu'au bord supérieur de l'arcade zygomatique et le long de toute sa longueur. Selon le degré de mobilité requis dans cette zone, une couche latérale de tissu d'environ un centimètre de large est maintenue au niveau du canthus latéral. Le périoste du bord supérieur de l'arcade zygomatique est incisé à l'aide d'un dissecteur ou d'un scalpel. Un dissecteur courbé vers le bas est utilisé pour élever le périoste au-dessus de l'arcade et libérer certaines des attaches de l'aponévrose du masséter aux parties inférieures de l'arcade zygomatique. La dissection est ensuite poursuivie en sous-périosté, sans forcer, sur l'os maxillaire. Un doigt est placé sur le foramen infra-orbitaire afin de protéger le nerf lors de la dissection du périoste sous sa sortie. Le doigt est également placé sur la face inférieure du globe oculaire lors de la dissection, le long du bord orbitaire inférieur, juste au-dessus du nerf infra-orbitaire. La dissection s'étend jusqu'aux os nasaux et à l'ouverture piriforme. L'élévation bimanuelle de la joue à l'aide d'un écarteur permet de libérer le périoste, qui confine alors le nerf infra-orbitaire. Un champ hémostatique est placé dans cette cavité, et la même procédure est effectuée de l'autre côté.

La graisse de la face moyenne/orbiculaire de l'œil est suspendue par d'épais points résorbables placés à travers le périoste, juste en dehors du foramen temporo-zygomatique et en arrière du fascia temporal. Il convient de veiller à ne pas trop serrer ce point. Un second point est placé en amont du nerf frontal et en arrière du fascia temporal profond. L'excès cutané de la région temporale est lissé en plaçant trois points dans le fascia temporal superficiel, au bord antérieur de la peau, et en l'ancrant au fascia temporal en arrière et en haut. La peau est ensuite refermée par des points de matelas verticaux pour éviter le festonnage. La peau au niveau de cette incision sera initialement plissée, mais elle se lissera relativement rapidement et aucune excision cutanée n'est nécessaire.

Un seul petit drain actif est placé au niveau du sourcil et ressorti latéralement à travers le cuir chevelu. Il est retiré un jour après l'intervention. Pour réduire le gonflement, un patch de papier est placé sur le front, sur lequel est fixé un bandage compressif standard pour lifting, lequel est retiré un jour après l'intervention. La dissection sous-périostée au niveau du milieu du visage provoque un gonflement facial plus important, auquel les patients doivent s'attendre, ainsi qu'à une légère inclinaison temporaire des canthi latéraux. On leur explique qu'elles auront une meilleure apparence avec du maquillage après 23 semaines, mais que le gonflement et l'inclinaison persisteront après 6 semaines.

Complications

Des complications surviennent invariablement après un lifting frontal, qui se résorbe généralement en 26 mois pour le front et en 9 à 12 mois pour le vertex. Paresthésie et prurit sont très fréquents lors du retour de la sensibilité. Une alopécie peut se développer le long des incisions si une tension excessive est appliquée lors de la suspension des tissus, mais la repousse des cheveux revient généralement en 3 mois environ. Une paralysie nerveuse temporaire peut survenir, due soit à une lésion thermique due à l'électrocautérisation, soit à une dissection excessive des poches temporales. Une malposition des sourcils peut survenir, initialement traitée par massage. Si cela ne produit pas le résultat souhaité, une libération des sutures peut être nécessaire. Des hématomes au front ou au cuir chevelu peuvent se développer; leur développement est toutefois minimisé par un drainage sous vide et/ou un pansement compressif.

La convalescence après un lifting médiofacial est plus longue et comporte plus d'embûches qu'après un lifting frontal. Une douleur à la mastication est attendue (mais ne constitue pas une complication). La libération des attaches masséter, associée à la suture des muscles temporaux, peut provoquer des spasmes musculaires et simuler un syndrome de l'articulation temporo-mandibulaire. Ce phénomène disparaît généralement en une semaine. Les patients paraissent présentables après 3 semaines, mais il faut environ 68 semaines pour que le gonflement disparaisse complètement. L'œdème périorbitaire et le chémosis peuvent persister plus de 6 semaines après l'intervention. Une photosensibilité et un syndrome de l'œil sec peuvent alors se développer. Après la résorption de l'œdème, la fonction des muscles orbiculaires de l'œil revient à la normale et la paupière inférieure est rattachée au globe oculaire. Une asymétrie de forme des fentes palpébrales est toujours présente initialement, mais disparaît généralement lorsque le massage, associé à de fortes contractions circulaires des muscles orbiculaires de l'œil, ramène les paupières à leur position initiale. Une révision n'est pas recommandée avant 6 mois.

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