L'abdominoplastie des côtés tendus

En 1991, T. Lockwood a décrit une nouvelle technique d'abdominoplastie, appelée « tendineuse latérale », qui, selon ses données, permet d'obtenir des résultats plus prévisibles et esthétiquement meilleurs, tout en garantissant une plus grande sécurité. Lors de l'utilisation de cette technique, il convient de garder à l'esprit que le corps, d'un point de vue esthétique, constitue un tout.

Justification et technique de l'opération

La technique d’abdominoplastie latérale en tension repose sur deux principes théoriques.

Position 1. Avec l'âge et les variations de poids (y compris la grossesse), le relâchement vertical de la peau de la paroi abdominale antérieure ne se produit généralement pas sur toute la ligne médiane de l'abdomen (du processus xiphoïde à la symphyse pubienne), comme on le pensait auparavant, mais uniquement dans la zone située sous le niveau du nombril. Dans cette même zone, on observe également un étirement horizontal important de la peau. Au-dessus du niveau du nombril, la formation d'un véritable excès cutané (le long de la ligne blanche de l'abdomen) n'est possible que dans des limites très limitées en raison de la forte fusion du système fascial superficiel et de la peau.

C'est pourquoi, chez la plupart des patients, la formation d'un relâchement cutané dans la région épigastrique résulte d'un étirement excessif horizontal (plutôt que vertical) dû à l'affaiblissement progressif du système cutanéo-sous-cutané-fascial sur les côtés de la ligne médiane. Cet effet s'accentue latéralement, avec une expression maximale le long du contour latéral du tronc. Le relâchement cutané vertical, observé le long des lignes médianes antérieure et postérieure, est minime (sauf dans la zone située sous l'ombilic) en raison de la fusion du système fascial superficiel avec la couche profonde de tissu. Ce phénomène n'est pas observé chez les patients présentant d'importants dépôts graisseux dans la région épigastrique et une ptose prononcée des tissus de la paroi abdominale antérieure.

Déclaration 2. L'élément fondamental de la technique classique d'abdominoplastie – la séparation du lambeau cutanéo-graisseux au niveau de l'arc costal et de la ligne axillaire antérieure – peut être révisé pour réduire significativement la zone de séparation tissulaire. Ceci est corroboré par les données de R. Baroudi et M. Moraes, qui ont recommandé dès 1974 la formation limitée du lambeau dans le triangle central, dont les sommets sont l'appendice xiphoïde et les épines iliaques antéro-supérieures. Cela a permis de réduire le risque de nécrose cutanée marginale. De plus, les chirurgiens plasticiens savent bien que lors d'une liposuccion du torse et d'un raffermissement cutané des cuisses, la canulation du tissu adipeux sous-cutané s'accompagne d'une augmentation de la mobilité cutanée, quasiment identique à celle observée lors de la formation de lambeaux cutanéo-graisseux.

Indications chirurgicales

L'abdominoplastie latérale en tension est indiquée chez les patients dont les principales composantes de la déformation de la paroi abdominale antérieure sont la laxité cutanée et le relâchement du système musculo-fascial. Les indications de ce type d'intervention sont confirmées par trois tests cliniques.

• Le chirurgien détermine la mobilité du nombril en le déplaçant. Si le nombril est mobile et flexible, avec une épaisseur de graisse sous-cutanée suffisante, une technique standard de transposition est nécessaire. Si le nombril est relativement stable et fixe, une incision ombilicale est souvent inutile et l'intervention se limite à la région hypogastrique.
• Le chirurgien utilise chaque main avec une force considérable pour créer une duplication de la peau sur les surfaces latérales du corps du patient, qui est en position allongée, puis sur celles d'un patient debout.

Dans ce cas, la traction principale doit s'exercer dans la direction infra-latérale. En l'absence de déplacement significatif du nombril (et de la peau qui le recouvre), sa transposition n'est généralement pas nécessaire.

3. Le patient étant en position verticale, la peau au-dessus du pubis est remontée de 2 à 3 cm, éliminant ainsi la ptose. La distance entre la ligne des cheveux et le nombril est ensuite mesurée. Normalement, la distance minimale esthétiquement acceptable entre le nombril et la ligne des cheveux doit être d'au moins 9 cm, sachant que la distance totale est d'environ 11 cm et que la flottaison du nombril fluctue généralement de 2 cm. Si elle n'atteint pas 11 cm, une intervention appelée « transposition du nombril » est indiquée. Il est plus juste de parler de chirurgie plastique ombilicale orthotopique, car le chirurgien effectue une transposition des tissus entourant le nombril, lui donnant ainsi une nouvelle forme et le maintenant dans sa position initiale.

Les déformations des tissus mous du tronc dans les sections latérales et postérieures sont généralement associées à une déformation de l'abdomen et doivent être éliminées simultanément, sinon l'esthétique de la forme du tronc est altérée après une abdominoplastie.

Technique chirurgicale

Principes fondamentaux. De nouvelles connaissances sur le mécanisme d'eptose des tissus mous de la paroi abdominale antérieure nous ont permis de formuler deux principes fondamentaux de l'abdominoplastie latérale en tension.

Principe 1. Le chirurgien sépare le lambeau cutanéo-graisseux de l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure sur une longueur minimale, permettant ainsi l'ablation de l'excès de tissu. Dans ce cas, au-dessus de l'ombilic, le tissu est séparé uniquement au-dessus de la surface des muscles droits de l'abdomen. Ainsi, dans la zone épigastrique, seuls les vaisseaux perforants qui empêchent la duplication de l'aponévrose sont ligaturés. La mobilité des zones de tissu tégumentaire non séparées de l'aponévrose (parties latérales et flancs) est obtenue par traitement de la graisse sous-cutanée à l'aide de canules ou de ciseaux installés verticalement.

Principe 2. Contrairement à la chirurgie plastique classique de la paroi abdominale antérieure (lorsque les tissus des surfaces latérales du corps sont déplacés vers la ligne médiane et caudalement), avec l'abdominoplastie en tension latérale, le principal vecteur de déplacement du lambeau est dirigé vers le côté inférieur latéral (c'est-à-dire à un angle de 90° par rapport à la direction de traction dans l'abdominoplastie classique).

Les autres éléments clés de l'abdominoplastie latérale en tension sont:

• résection cutanée principalement dans les parties latérales du corps;
• fixation du système fascial superficiel par des sutures permanentes sur toute la ligne d'accès avec une tension importante dans les sections latérales;
• suturer la peau avec une légère tension sur les zones latérales de la plaie et pratiquement aucune tension dans la partie centrale de la plaie;
• en effectuant, selon les indications, une liposuccion concomitante dans la partie supérieure de l'abdomen et dans la région des flancs.

Marquage préopératoire. Le patient étant en position debout, la zone « flottante » est marquée, suivie de la ligne de suture. Cette dernière consiste en une courte ligne sus-pubienne qui forme un angle vers les épines iliaques antéro-supérieures, puis, si nécessaire, se prolonge horizontalement sur une courte distance, restant dans la zone « flottante ».

La limite de la flaccidité de la peau de la région de l'aine est marquée en dessous de cette ligne de 1 à 2 cm, elle devient également la ligne d'incision, car après avoir suturé la plaie avec tension dans les zones latérales du corps, la ligne de suture se déplace vers un niveau plus crânien.

Bien que les limites de la zone cutanée réséquée ne soient déterminées qu'en fin d'intervention, il est préférable de les marquer au préalable, ce qui facilite le marquage peropératoire final et assure une meilleure symétrie. La ligne de résection tissulaire s'étend d'abord vers le haut et médialement, selon un angle de 60 à 90° (selon l'élasticité de la peau), sur quelques centimètres à partir du bord inférieur, puis se dirige vers l'ombilic.

Chez les patients présentant une laxité cutanée importante, principalement dans les parties latérales du corps, la transposition de l'ombilic peut ne pas être nécessaire et, par conséquent, la majeure partie du tissu est réséquée latéralement et dans une moindre mesure médialement, la ligne de résection étant parallèle à la ligne d'incision inférieure.

En cas de flaccidité prononcée de la peau dans la région supra-abdominale, lorsque la transposition de l'ombilic est nécessaire, le tissu est retiré en volumes presque égaux à la fois centralement et latéralement.

Étape principale de l'intervention. Le lambeau cutanéo-graisseux de la paroi abdominale antérieure est soulevé jusqu'au niveau du nombril, au-dessus du fascia musculaire. La division des tissus au-dessus du nombril est généralement limitée à la zone des muscles droits de l'abdomen. Ensuite, chez la plupart des patients, une duplication de l'aponévrose des muscles droits est réalisée.

La couche graisseuse entourant cette partie de la paroi abdominale antérieure est traitée à l'aide d'une canule spéciale ou de ciseaux positionnés verticalement. La canulation (avec ou sans aspiration de graisse) est réalisée avec un soin particulier, sans endommager la paroi musculaire.

Ensuite, le lambeau est déplacé en direction distale-latérale avec une force considérable, et des sutures sont placées dans les sections latérales de la plaie, entre son système fascial superficiel et le fascia de la région inguinale (profond et superficiel). La zone cutanée à retirer est marquée à l'aide d'une pince de marquage, en exerçant une légère tension cutanée sur les sections latérales, et le lambeau excédentaire est sectionné. Après l'arrêt du saignement, deux drains sont mis en place et retirés dans la région pubienne.

Après une chirurgie plastique ombilicale, la plaie est fermée à l'aide de sutures à trois couches:

• suture continue (nylon n° 1 ou n° 0) le long de toute l'incision jusqu'au système fascial superficiel;
• suture dermique inversée interrompue (avec Maxon n° 2/0 ou Vicryl n° 3/0);
• suture intradermique continue amovible (prolène n° 3/0 - 4/0).

Dans la partie centrale de la plaie, la peau et les sutures profondes sont appliquées pratiquement sans tension.

Avantages et inconvénients. Les avantages de l'abdominoplastie latérale en tension sont les suivants:

• meilleure nutrition des bords des plaques;
• degré élevé de correction de la taille;
• moins de risque de développer des séromes;
• meilleure qualité de la cicatrice postopératoire en raison d'une moindre tension tissulaire sur la ligne de suture cutanée dans la période postopératoire.

La préservation des vaisseaux perforants rend la liposuccion simultanée des flancs, des cuisses et du dos plus sûre. L'association de la séparation complète et partielle des lambeaux tissulaires et de la liposuccion permet d'améliorer au maximum l'esthétique du corps.

La zone principale de peau retirée est généralement latérale, là où les bords de la plaie sont joints avec une tension maximale (au niveau du système fascial superficiel). Elle s'accompagne d'un resserrement important de la peau de la région inguinale et d'un resserrement modéré des tissus le long de la face antéro-médiale de la cuisse. En revanche, la tension tissulaire de la région sus-pubienne est réduite, ce qui diminue le risque de nécrose cutanée et prévient le déplacement vers le haut de la partie pubienne velue.

La fixation du système fascial superficiel avec des sutures permanentes réduit le risque de développer des effets indésirables, notamment la formation d'un récessus sus-pubien tardif, qui peut survenir si le système fascial superficiel n'est pas restauré.

L'inconvénient de ce type de chirurgie plastique est parfois la formation d'« oreilles » aux extrémités de la plaie. Pour éviter cela, il peut être nécessaire d'allonger légèrement l'incision.

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