Qu'est-ce que l'abdominoplastie?

• Histoire

La grossesse est la principale cause d'étirement de la couche musculo-fasciale et de fragilisation de la peau de la paroi abdominale antérieure. L'ampleur des modifications résiduelles peut varier d'un bas-ventre arrondi et proéminent à un diastasis étendu entre les muscles droits, associé à des vergetures étendues et à la formation d'un « tablier ». Le temps et les fluctuations importantes du poids corporel réduisent encore davantage le tonus cutané et aggravent les symptômes.

En cas de troubles sévères du contour, seule la chirurgie peut améliorer significativement la situation.

Au début du XXe siècle, l'abdominoplastie se résumait à l'excision du pli cutanéo-graisseux du bas-ventre (panniculectomie). La première panniculectomie, décrite par Kelly en 1899, consistait en l'excision d'un bloc de 7 450 g, mesurant 9,0 x 3,1 cm et 7 cm d'épaisseur. Par la suite, diverses techniques de chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure ont été développées. Nombre de ces méthodes n'ont qu'un intérêt historique. D'autres contiennent des éléments qui ont ensuite constitué la base de l'abdominoplastie moderne.

• Anatomie de la paroi abdominale antérieure

La paroi abdominale antérieure est rhomboïde et est limitée par l'apophyse xiphoïde et le bord de l'arc costal au-dessus, les muscles abdominaux obliques, le bord des os iliaques et le ligament inguinal en dessous. Les contours de la paroi abdominale antérieure varient selon le sexe, l'âge et le poids. Leurs contours peuvent varier d'une rétraction chez les asthéniques à une légère convexité chez les hypersthéniques, en passant par des plis cutanéo-graisseux affaissés chez les obèses.

L'ombilic est le repère le plus visible de la paroi abdominale antérieure. Il est situé sous le milieu de la ligne reliant l'appendice xiphoïde à l'os pubien. Sa position est relativement constante: entre la ligne de taille et la ligne reliant les épines iliaques antéro-supérieures.

• Couche superficielle des tissus mous

La peau de l'abdomen est relativement mobile, à l'exception de la zone située le long de la ligne médiane au-dessus du nombril. Le fascia superficiel sous-ombilical est divisé en deux lames bien définies. L'une d'elles, la lame superficielle, est reliée à la couche superficielle de graisse sous-cutanée, et les vaisseaux superficiels de la paroi abdominale antérieure y sont situés. Le feuillet profond du fascia superficiel est de nature aponévrotique et fusionne avec le ligament inguinal (pupart) situé en dessous. Avec l'augmentation de la couche de graisse sous-cutanée, ce feuillet devient si dense qu'il peut parfois être confondu avec l'aponévrose du muscle oblique externe de l'abdomen.

Le tissu adipeux sous-cutané des parties antérolatérales de l'abdomen se distingue par la présence de nombreux ponts de tissu conjonctif. Ceux-ci sont situés dans différents plans et divisent le tissu adipeux en lobes, couches et strates de longueur et d'épaisseur variables.

Contrairement à ces zones, le long de la ligne blanche de l'abdomen et dans la région du nombril, le fascia superficiel n'est pas exprimé. Cependant, de nombreux ponts de tissu conjonctif relient la peau à l'aponévrose de la ligne blanche et à l'anneau ombilical, ce qui fait que le tissu sous-cutané des moitiés droite et gauche de la paroi abdominale est souvent divisé par ce septum fibreux sur presque toute la longueur de l'abdomen. De ce fait, la peau au-dessus de la ligne blanche et du nombril est moins mobile.

• Couche musculo-aponévrotique

La couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure est composée de plusieurs couches. Telle une bande élastique, elle enveloppe le contenu de la cavité abdominale et sa tonicité contribue à maintenir une pression intra-abdominale normale. Le système musculo-fascial de la paroi abdominale antérieure est constitué de quatre muscles pairs et de leurs prolongements aponévrotiques. Les muscles oblique externe, oblique interne et transverse sont des muscles latéraux qui convergent médialement en une seule aponévrose. Les feuillets de cette dernière forment de solides gaines pour les muscles droits de l'abdomen, situés verticalement. Ces gaines, qui se croisent, forment la ligne blanche de l'abdomen.

À la surface des muscles droits se trouvent des muscles pyramidaux, de forme triangulaire et de petite taille. Ils partent des os pubiens et se tissent dans la ligne blanche. À mi-chemin entre le nombril et le pubis, le bord postérieur de l'aponévrose des muscles droits se termine par la ligne dite arquée. En dessous, la face profonde des muscles transverses est recouverte par un fascia transverse assez résistant.

En général, la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure peut être considérée comme un complexe unique composé de trois groupes de muscles, dont le tendon commun est la ligne blanche de l'abdomen. Son étirement est contrecarré par la contraction des muscles droits de l'abdomen.

• Vascularisation et vascularisation de la paroi abdominale antérieure

L'apport sanguin et l'innervation de la paroi abdominale antérieure sont abordés en détail dans la deuxième partie. Dans cette section, ils sont abordés uniquement en relation avec la chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure.

La principale contribution à la vascularisation de la zone médiane de la paroi abdominale antérieure est assurée par les artères épigastriques profondes supérieure et inférieure. L'artère épigastrique supérieure repose sur le feuillet profond de la gaine du muscle droit, prolongeant l'artère thoracique. Elle descend et s'anastomose avec l'artère épigastrique inférieure, branche de l'artère iliaque externe. L'artère épigastrique profonde inférieure naît en amont du ligament inguinal et monte obliquement en avant et vers l'ombilic. Elle perce le fascia transverse et pénètre dans la gaine du muscle droit en avant de la ligne semi-lunaire.

Les parties antérolatérales de la paroi abdominale antérieure sont irriguées par les branches latérales des six artères intercostales, des quatre artères lombaires et de l'artère iliaque circonflexe profonde. Ces artères cheminent avec les nerfs intercostaux, iliohypogastriques et ilio-inguaux, pénètrent latéralement les gaines des muscles droits et s'anastomosent librement avec le système épigastrique.

Ainsi, les principales sources d'irrigation sanguine des tissus superficiels de la paroi abdominale antérieure sont normalement dirigées de la périphérie vers le centre (région ombilicale) et dans la direction opposée (depuis la région ombilicale vers le centre), en raison d'artères perforantes périombilicales prononcées. Après une intervention chirurgicale avec mobilisation du lambeau cutanéo-graisseux sur une large zone, son irrigation sanguine est assurée de la périphérie vers le centre.

Système lymphatique. Les vaisseaux lymphatiques se divisent en deux catégories: ceux drainant la partie sus-ombilicale, qui rejoignent la partie thoracique des ganglions axillaires, et ceux drainant la région sous-ombilicale, avec un écoulement vers les ganglions inguinaux superficiels. Les vaisseaux lymphatiques du foie communiquent par le ligament rond avec ceux de la paroi abdominale antérieure.

Innervation. La paroi abdominale antérieure est innervée par les branches latérales et antérieures de The-u et de Li. Les branches latérales pénètrent dans la graisse sous-cutanée le long de la ligne médio-axillaire, se courbent et sont préservées lors de la plupart des interventions. Les branches antérieures pénètrent dans le tissu des muscles droits et sont généralement endommagées lors d'une abdominoplastie.