Principes chirurgicaux de l'abdominoplastie

La chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure offre un effet esthétique et fonctionnel significatif, mais peut également entraîner de dangereuses complications postopératoires. L'efficacité et la sécurité d'une telle intervention dépendent de la précision des principes exposés ci-dessous.

• Planifier une intervention efficace

La décision de pratiquer une abdominoplastie sur un patient particulier est prise sur la base d’une analyse d’un certain nombre de facteurs qui peuvent être divisés en deux groupes: 1) dépendant du patient et 2) dépendant du chirurgien.

Le résultat de cette évaluation est le choix de la méthode appropriée de correction de la déformation de la paroi abdominale ou le refus de la chirurgie.

Facteurs liés au patient. Attentes réalistes. Le patient doit être informé de la gravité et de la sévérité relative de l'intervention à venir. Lors de l'entretien, une attention particulière est portée à l'examen de questions telles que l'emplacement et la qualité des cicatrices, le contenu et la durée de la période postopératoire, ainsi que le risque de complications, notamment leur dépendance au comportement du patient. Ce n'est que si le patient réagit correctement à ces informations que le chirurgien décide de pratiquer l'opération.

• Respect du régime postopératoire

En période postopératoire, la patiente doit faire preuve d'une grande discipline et suivre scrupuleusement les recommandations du médecin. Une apparence négligée, négligée ou une réaction inadéquate à la discussion sur les points importants doivent alerter le chirurgien. Toute patiente subissant une abdominoplastie doit bénéficier d'une convalescence progressive postopératoire et être libérée des tâches ménagères pénibles pendant au moins les deux à trois premières semaines suivant l'opération.

Les patients ayant de jeunes enfants, les femmes cadres et les mères célibataires peuvent être amenés à développer prématurément une activité physique en raison de leurs circonstances de vie, ce qui peut entraîner des complications postopératoires.

Une attention particulière doit être portée aux femmes en visite. Pour elles, une condition importante pour consentir à l'intervention est de rester sous la surveillance du chirurgien pendant au moins deux semaines après l'intervention. L'autorisation de sortie ne peut être accordée qu'en l'absence de suspicion de complications.

Poids corporel optimal et stable. Les meilleurs résultats opératoires sont obtenus chez les patients présentant un surpoids normal ou modéré. En cas d'obésité prononcée et, par conséquent, d'épaisseur importante de graisse sous-cutanée, le risque de complications locales, voire générales, augmente fortement.

Une certaine proportion de patientes peut réduire significativement son excès de poids grâce à une préparation ciblée à l'intervention. Cela facilite l'intervention et augmente son efficacité. Cependant, chaque patiente doit être avertie que des fluctuations pondérales importantes après l'intervention peuvent considérablement aggraver le résultat. Il va sans dire que l'abdominoplastie est déconseillée aux femmes qui n'excluent pas une seconde grossesse.

Bonne santé. La gravité de l'abdominoplastie, associée à une hypodynamie postopératoire relativement longue, nécessite un examen approfondi avant l'opération et une évaluation précise de l'état de santé et des réserves fonctionnelles. Chez les patients souffrant de maladies chroniques, d'un système cardiovasculaire instable ou d'une tendance au rhume, l'intervention peut être réduite ou reportée pour une préparation ciblée.

Les critères de refus d'une abdominoplastie sont établis par le chirurgien en collaboration avec l'anesthésiste. Il est clair qu'une sécurité suffisante de l'intervention ne peut être garantie qu'avec une évaluation relativement rigoureuse de l'état de santé des patients.

Facteurs dépendant du chirurgien. Une bonne formation théorique individuelle et une expérience en chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure avec une technique chirurgicale de pointe sont les conditions indispensables pour une abdominoplastie hautement efficace. En revanche, la méconnaissance de l'anatomie vasculaire, le non-respect des principes de la chirurgie plastique et une manipulation brutale des tissus peuvent entraîner des complications postopératoires dangereuses.

Méthode optimale pour corriger la déformation de la paroi abdominale antérieure. La méthode choisie individuellement doit éliminer les modifications pathologiques des tissus dans la mesure maximale autorisée (et sûre) et correspondre aux capacités réelles du chirurgien et du patient.

En particulier, en cas de risque accru de complications postopératoires lié à des contre-indications relatives, l'intervention peut être réduite (par exemple, en incisant le pli cutanéo-graisseux en présence d'un « tablier » de tissus mous dans le bas-ventre). Selon les souhaits du patient, l'abdominoplastie peut être associée à une liposuccion dans d'autres zones anatomiques, mais uniquement si l'ampleur de l'intervention correspond à la faisabilité de sa mise en œuvre chez un patient donné.

Il va sans dire que, toutes choses étant égales par ailleurs, l’abdominoplastie doit comprendre tous les éléments nécessaires à la correction la plus complète des troubles existants.

• Préparation préopératoire complète

Une fois la décision opératoire prise, la préparation préopératoire complète des patients est essentielle. La condition la plus difficile à respecter pour les patients présentant une obésité importante est de réduire leur poids à des valeurs acceptables, puis de le stabiliser. Si ces mesures ne sont pas totalement réalisables, il est parfois conseillé de pratiquer une liposuccion de la paroi abdominale antérieure avant l'abdominoplastie.

En cas de distension importante de la paroi abdominale antérieure, lorsque l'intervention vise à réduire significativement la circonférence abdominale, la préparation intestinale est particulièrement importante. Outre le nettoyage standard, il est recommandé aux patients de jeûner deux jours avant l'intervention.

Lors de la planification d'un décollement étendu du lambeau cutanéo-graisseux, il est très important que les patients arrêtent de fumer 2 semaines avant l'opération et un mois après.

• Marquage correct du champ chirurgical

Le marquage de l'accès est réalisé en position verticale, lorsque les tissus mous de la paroi abdominale antérieure sont abaissés par gravité. En tenant compte de la mobilité individuelle de la couche de peau et de graisse, le chirurgien marque la ligne d'accès, les limites attendues de la séparation et de l'excision des tissus. La ligne médiane sur laquelle doit se situer l'ombilic est également marquée. À la fin du marquage, le chirurgien détermine la symétrie des lignes tracées.

• Accès optimal

Malgré la diversité des approches proposées pour l'abdominoplastie, la plus couramment utilisée est l'incision horizontale située dans la partie inférieure de l'abdomen. L'effet esthétique optimal est obtenu lorsqu'une cicatrice, même longue, est située dans la zone du maillot de bain. Cette zone est propre à chaque patient et doit être repérée avant l'intervention. Dans ce cas, le degré de déplacement des bords supérieur et inférieur de la plaie est pris en compte.

Cependant, dans de nombreux cas, l'abord transversal inférieur est insuffisant et est associé à un abord médian vertical. Cette approche est conseillée dans les situations suivantes:

• en présence d’une cicatrice médiane après laparotomie;
• avec un excès relativement faible de tissu mou sur la paroi abdominale antérieure,
• ce qui rend impossible le déplacement des tissus tégumentaires dans la direction caudale sans former une suture verticale sous le nombril;
• avec un « piège » graisseux vertical prononcé situé le long des muscles droits de l'abdomen et une épaisseur importante de la couche de graisse sous-cutanée dans les zones environnantes, ce qui rend l'abdominoplastie classique réalisée par l'approche horizontale inférieure insuffisamment efficace.

• Détachement rationnel du lambeau cutanéo-graisseux

Le détachement du lambeau cutanéo-graisseux sur le fascia profond est un élément important de l'abdominoplastie et peut s'étendre vers le haut jusqu'au processus xiphoïde et latéralement - selon le type d'abdominoplastie réalisée: jusqu'au bord de l'arc costal et de la ligne axillaire antérieure ou seulement jusqu'aux lignes paramédianes.

Comme on le sait, le résultat naturel du décollement du lambeau cutanéo-graisseux est, d'une part, la formation de surfaces de plaies étendues et, d'autre part, une diminution du niveau de circulation sanguine dans les tissus le long du bord et dans la partie centrale du lambeau.

Plus la surface de la plaie est importante, plus le risque d'hématomes et de séromes est élevé en postopératoire. D'autre part, une diminution critique de l'irrigation sanguine des zones du lambeau cutanéo-graisseux peut entraîner le développement d'une nécrose marginale et d'une suppuration ultérieure. C'est pourquoi l'un des principes importants de l'abdominoplastie est le décollement optimal du lambeau cutanéo-graisseux. Ce principe est mis en œuvre, d'une part, en ne divisant les tissus qu'aux échelles minimales nécessaires, ce qui permet au chirurgien de résoudre efficacement le problème du déplacement du lambeau vers le bas avec excision des tissus mous excédentaires.

D'autre part, un élément important de cette étape de l'opération est l'isolement et la préservation de la partie des vaisseaux perforants qui se trouvent à la périphérie de la zone d'isolement du lambeau cutanéo-graisseux et qui peuvent participer à sa nutrition sans interférer avec le mouvement des tissus dans la direction caudale.

Un traumatisme minimal des tissus à séparer joue également un rôle important, réduisant la production de liquide séreux en période postopératoire. Compte tenu de cet aspect important, il est préférable de séparer les tissus au scalpel plutôt qu'au bistouri électrique. Il est également conseillé de laisser environ un demi-centimètre de tissu graisseux à la surface de la couche musculo-aponévrotique.

• Chirurgie plastique de la couche musculo-aponévrotique

L'étirement excessif de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure est une conséquence de la grossesse et, associé aux modifications des tissus superficiels, aggrave significativement les contours du tronc. C'est pourquoi une abdominoplastie radicale implique obligatoirement la duplication de la couche superficielle de l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure. Une suture continue est réalisée avec un monofilament résistant (Maxon ou nylon n° 0) après marquage préalable des lignes de convergence. La deuxième couche de points de matelas peut également être appliquée sur toute la longueur ou seulement à certains endroits (de part et d'autre du nombril, aux extrémités de la ligne de duplication et dans les espaces entre elles).

En règle générale, la largeur de la zone de duplication est de 3 à 10 cm, parfois plus. Il est important de garder à l'esprit qu'une suture d'aponévrose importante augmente la pression intra-abdominale et a un effet significatif sur la position du nombril et l'état du lambeau cutanéo-graisseux recouvrant cette zone.

Lorsque les points situés sur la face antérieure de la gaine du muscle grand droit de l'abdomen sont rapprochés, les tissus situés entre eux (y compris l'ombilic) sont déplacés en profondeur, et ce d'autant plus que la section de l'aponévrose sur laquelle la duplication est réalisée est large. Si la largeur de cette section est supérieure à 10 cm, que l'ombilic est profond et que la couche graisseuse est importante, il est parfois impossible de relier l'ombilic à la surface cutanée par des sutures sans tension excessive. Ceci peut justifier une ablation de l'ombilic lors d'une chirurgie plastique ultérieure.

D'autre part, la convergence des muscles droits de l'abdomen entraîne la formation d'un excès de lambeau cutanéo-graisseux de largeur c, une protrusion du contour cutané dans la zone épigastrique et la formation d'une cavité cicatricielle dans laquelle se forme un hématome. Avec un excès relativement faible de tissu mou, ce problème peut être résolu par la pose de sutures en catgut entre la face profonde du lambeau cutanéo-graisseux et l'aponévrose.

En cas d'excès cutané plus important, le chirurgien est confronté à un choix: soit élargir la zone de décollement du lambeau et ainsi répartir son excès sur une zone plus large, soit utiliser une approche médiane supplémentaire, dans laquelle la zone de décollement du lambeau (dans le sens latéral) peut être minimale.

En cas de relâchement prononcé de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure, une chirurgie plastique complémentaire de l'aponévrose du muscle oblique externe peut être réalisée.

Lors de la formation d'une duplication aponévrotique, il est nécessaire de prendre en compte l'augmentation de la pression intra-abdominale en évaluant l'ampleur de la variation de la pression intrapulmonaire selon les valeurs du manovacuomètre de l'appareil d'anesthésie. Une augmentation relativement sûre de la pression de résistance ne doit pas dépasser 5 à 7 cm H2O. Une augmentation plus importante de la pression intrapulmonaire en période postopératoire précoce peut entraîner un dysfonctionnement respiratoire, pouvant aller jusqu'au développement d'un œdème pulmonaire.

• Emplacement et forme optimaux du nombril

L'ombilic idéal doit être situé sur la ligne médiane, à mi-chemin entre l'apophyse xiphoïde et l'os pubien, au niveau des épines iliaques antéro-supérieures ou environ 3 cm plus haut. Des écarts par rapport à la ligne médiane après transposition de l'ombilic peuvent survenir: 1) en l'absence de marquage préopératoire; 2) en cas de détermination inexacte du niveau de l'ombilic pendant l'intervention; 3) en cas de positionnement et de serrage asymétriques des sutures fixant l'ombilic; 4) en cas de duplication inexacte de l'aponévrose de la paroi abdominale; 5) en cas de résection asymétrique des bords du lambeau et de positionnement incorrect du patient sur la table d'opération.

R. Baroudi et M. Moraes ont constaté que la structure corporelle influence la forme du nombril avant et après l'intervention. Chez les patients obèses, le nombril est plus profond et plus large, tandis que chez les patients minces, il est peu profond ou proéminent. Avec une peau fine et une quantité limitée de tissu adipeux, il est impossible de former un nombril profond chez les personnes minces.

Lors de la réalisation d'une abdominoplastie, il existe trois principales tactiques chirurgicales possibles en ce qui concerne le nombril.

• L'ombilic reste intact lors d'une abdominoplastie basse et d'une dermolipectomie, lorsque la zone de décollement du lambeau cutanéo-graisseux de la paroi abdominale antérieure ne s'étend pas à la région épigastrique. Cette technique est utilisée en cas de modifications modérées de la paroi abdominale antérieure, principalement localisées dans la partie inférieure de l'abdomen, ou en cas de volume chirurgical réduit en présence de contre-indications à une intervention plus étendue.
• Lors d'une abdominoplastie, le nombril est préservé et fixé (avec ou sans chirurgie plastique) en position orthotopique au point correspondant au lambeau cutanéo-graisseux déplacé. Il s'agit de l'option la plus courante en chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure.
• L'excision de l'ombilic peut s'avérer nécessaire en cas de duplication importante de l'aponévrose associée à une épaisseur importante de la couche graisseuse de la paroi abdominale antérieure. Il est évident que la possibilité de recourir à cette option doit être convenue au préalable avec le patient.

Principales variantes de chirurgie plastique du nombril lors d'une abdominoplastie. Le nouveau positionnement du nombril est déterminé sur la table d'opération, le patient étant en position allongée (!), après isolement complet du lambeau cutanéo-graisseux, déplacement caudal et fixation par sutures temporaires le long d'une ligne centrale préalablement marquée. Une pince de marquage spéciale de Pitanguy à longues branches est utilisée pour marquer le nouveau positionnement du nombril.

Selon l'épaisseur du tissu sous-cutané et la préférence du chirurgien, trois options principales pour façonner le nombril peuvent être utilisées.

Avec un tissu adipeux sous-cutané relativement fin à l'emplacement du nombril, une incision transversale d'environ 1,5 cm de longueur est pratiquée et après avoir fait correspondre les bords de l'incision avec les bords du nombril, des sutures sont appliquées avec la capture du tissu aponévrotique en quatre points principaux situés à égale distance les uns des autres.

Ces sutures ne sont pas nécessairement complètement serrées, et c'est seulement en resserrant les nœuds que le nombril est positionné symétriquement. Les sutures suivantes relient uniquement les bords de l'incision cutanée. Cette intervention peut être réalisée sans duplication de l'aponévrose, ou après.

En cas d'épaisseur importante de graisse sous-cutanée ou si le chirurgien souhaite approfondir l'ombilic, un resserrement important de la suture principale entraîne un approfondissement des berges de la plaie et une compression de la graisse sous-jacente. Cela peut entraîner une nécrose du tissu adipeux, suivie d'une suppuration de la plaie.

Pour éviter cela, le chirurgien doit exciser une portion de graisse sous-cutanée située le long du bord profond du canal nouvellement créé dans le lambeau. Par la suite, la pose de sutures évite l'apparition de troubles de la microcirculation.

Une autre option de chirurgie esthétique du nombril est possible, offrant un résultat plus esthétique. Cette méthode consiste à former un lambeau triangulaire au niveau du nombril, d'un côté d'environ 15 à 20 mm, tourné vers la base et large d'environ 15 mm en direction caudale.

L'ombilic est incisé verticalement dans sa partie distale, et le lambeau triangulaire ainsi formé est suturé dans l'incision ombilicale. Dans ce cas, une ou deux sutures supplémentaires sont appliquées sur la partie crâniale de l'incision triangulaire, ce qui entraîne un approfondissement de l'ombilic.

Après l'ablation du nombril, sa chirurgie plastique peut être réalisée en excisant la graisse sous-cutanée (totalement ou partiellement) au niveau du futur nombril, puis en rapprochant la zone amincie du lambeau de l'aponévrose à l'aide de sutures.

• Retrait du lambeau de tissu mou en excès et suture de la plaie

Après déplacement distal du lambeau cutanéo-graisseux, le torse du patient étant en position verticale, la ligne d'excision de l'excédent tissulaire est déterminée à l'aide d'une pince de marquage spéciale. L'excédent de lambeau est ensuite retiré.

Une condition importante de cette étape de l'opération est la possibilité de suturer ultérieurement la plaie avec une tension minimale sur la ligne de suture cutanée. Une légère tension sur la ligne de suture est toutefois acceptable et conseillée, car un repli de tissu mou pourrait subsister dans le bas-ventre. C'est pourquoi, après avoir marqué les limites de l'excision tissulaire, la table d'opération est inclinée de 25 à 30°, ce qui permet de décharger complètement la ligne de suture, y compris en postopératoire immédiat.

Lors de la fermeture d'une plaie, les principes suivants sont utilisés:

• pour un déplacement plus important du lambeau cutanéo-graisseux dans la direction caudale, les sutures sont appliquées avec tension, mais uniquement sur la plaque fasciale superficielle dense, tandis que les sutures sur la peau doivent être appliquées avec une tension minimale;
• en raison de la surface importante des surfaces de la plaie et du risque de leur déplacement les unes par rapport aux autres lors des mouvements (avec le développement ultérieur d'un sérome), il est conseillé d'appliquer plusieurs sutures de catgut reliant la surface profonde du lambeau cutanéo-graisseux et la surface de l'aponévrose;
• les parties distales de la plaie sont drainées avec des tubes (avec aspiration active du contenu de la plaie), dont les extrémités sont amenées à travers la partie velue du pubis;
• lors de la suture de la plaie, des sutures profondes en catgut sont appliquées sur le tissu adipeux, la couche dermique est suturée avec du Vicryl n° 3/0 et une suture amovible avec du Prolene n° 4/0 est appliquée pour correspondre aux bords de la peau;
• Après la suture de la plaie, le corps est fixé avec un corset de compression souple spécial, qui assure la fixation des tissus mous dans la période postopératoire.

Notons deux principales variantes de fermeture des plaies cutanées. Grâce à un déplacement suffisant du lambeau cutanéo-graisseux vers la base, le bord distal de la plaie peut être aligné sans tension avec le bord central, situé le long de la ligne médiane de l'abdomen, au niveau de l'ombilic isolé.

En cas de mobilité insuffisante du lambeau cutanéo-graisseux, le niveau de l'ouverture ombilicale est situé plus crânialement, ce qui oblige le chirurgien à poursuivre la ligne de suture dans le sens vertical sur plusieurs centimètres lors de la fermeture définitive de la plaie.

• Prise en charge postopératoire des patients

Les principaux principes des soins postopératoires des patients sont, d'une part, l'immobilisation relative des tissus dans la zone chirurgicale et, d'autre part, l'activation précoce des patients.

L'immobilisation des tissus est assurée par le maintien d'une flexion modérée du corps du patient dès la fin de l'opération et pendant toute la première semaine postopératoire. Cette immobilisation est facilitée par un bandage serré qui appuie le lambeau sur l'aponévrose et prévient le déplacement des tissus. Enfin, un élément important de la prise en charge du patient est le repos au lit pendant les 24 heures suivant l'opération, à la sortie du jeûne.

Une immobilisation prolongée des patients est susceptible de développer des complications dangereuses telles que la thrombophlébite et la thromboembolie. Par conséquent, en période postopératoire, des protocoles thérapeutiques spécifiques sont mis en place, notamment:

• thérapie par perfusion dosée visant à améliorer les propriétés rhéologiques du sang;
• surveillance du système de coagulation sanguine, si indiqué - un traitement préventif par fraxiparine;
• massage dosé du dos et des membres du patient, effectué 3 à 4 fois par jour, tout en maintenant la position de flexion du torse;
• marche à partir du 2ème-3ème jour après l'opération en maintenant une position semi-fléchie du torse du patient.

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