Principes chirurgicaux de l'abdominoplastie

Le plastique de la paroi abdominale antérieure donne un effet cosmétique et fonctionnel important, mais peut aussi conduire à des complications postopératoires dangereuses. L'efficacité et la sécurité d'une telle intervention dépendent de l'exactitude des principes discutés ci-dessous.

• Planification d'une intervention efficace

La décision concernant l'abdominoplastie chez un patient particulier est basée sur une analyse d'un certain nombre de facteurs qui peuvent être divisés en deux groupes: 1) en fonction du patient et 2) en fonction du chirurgien.

Le résultat de cette évaluation est le choix d'une méthode appropriée pour corriger la déformation de la paroi abdominale ou le refus de l'opération.

Facteurs qui dépendent du patient. Des attentes réalistes Le patient doit être informé de la gravité et de la sévérité relative de la prochaine intervention. Une attention particulière dans la conversation est donnée à la discussion des questions sur la localisation et la qualité des cicatrices, le contenu et la durée de la période postopératoire, la possibilité de complications, y compris leur dépendance au comportement du patient. Ce n'est que lorsque ce dernier réagit de manière adéquate à cette information que le chirurgien décide d'effectuer l'opération.

• Respect du traitement postopératoire

Dans la période postopératoire, le patient exige un niveau élevé de discipline dans l'observation des recommandations du médecin. La lenteur et l'apparence désordonnée, ainsi que des réactions inadéquates à la discussion des questions pertinentes devraient alerter le chirurgien. Chaque patient se rendant à l'abdominoplastie doit avoir la possibilité d'une récupération progressive dans la période postopératoire et, par conséquent, doit être libéré du travail domestique dur pendant au moins les 2-3 premières semaines après l'opération.

Des patients avec de jeunes enfants, des femmes leaders et des mères célibataires, il est possible de s'attendre à une activité physique prématurée sous l'influence des circonstances de la vie. Ceci, à son tour, peut conduire au développement de complications postopératoires.

Une attention particulière devrait être accordée aux femmes visiteuses. Pour eux, une condition importante pour le consentement à une opération doit être sous la supervision du chirurgien opératoire pendant au moins 2 semaines après l'intervention. L'autorisation de partir ne peut être donnée qu'en l'absence de suspicion de complications.

Poids corporel optimal et stable. Les meilleurs résultats d'opération sont obtenus chez les patients ayant un poids normal ou modéré. À l'obésité exprimée et par conséquent l'épaisseur considérable du tissu adipeux hypodermique augmente la possibilité du développement des complications locales et même générales.

Une certaine proportion de patients peut être significativement réduite par une préparation délibérée à la chirurgie. Cela facilite l'intervention et améliore son efficacité. Cependant, chaque patient doit être averti que des fluctuations significatives du poids corporel après l'intervention peuvent considérablement aggraver son résultat. Il va sans dire que l'abdominoplastie n'a pas de sens chez les femmes qui n'excluent pas une grossesse répétée.

Bonne santé La gravité réelle de l'abdominoplastie, associée à l'hypodynamie postopératoire relativement longue des patients, nécessite un examen suffisamment approfondi avant l'intervention et une évaluation précise de leur état de santé et de leurs réserves fonctionnelles. Chez les patients souffrant de maladies chroniques, d'un système cardiovasculaire instable, d'une tendance aux maladies catarrhales, le montant de l'intervention peut être réduit ou l'opération peut être différée pendant une certaine période pour une préparation ciblée.

Les critères, suffisants pour le refus de l'abdominoplastie, sont établis par le chirurgien avec l'anesthésiste. Il est clair qu'une sécurité suffisante de l'opération ne peut être assurée qu'avec une approche relativement rigide de l'évaluation de l'état de santé des patients.

Les facteurs qui dépendent du chirurgien. Une bonne formation théorique individuelle, une expérience dans la mise en œuvre de la plastie de la paroi abdominale antérieure avec une technique chirurgicale élevée sont les prérequis qui font de l'abdominoplastie une intervention très efficace. D'autre part, l'ignorance de l'anatomie vasculaire, le non-respect des principes de la chirurgie plastique et la manipulation brutale des tissus peuvent conduire au développement de complications postopératoires dangereuses.

Le moyen optimal pour corriger la déformation de la paroi abdominale antérieure. La méthode choisie individuellement doit, dans le degré maximum autorisé (et sûr), éliminer les changements tissulaires anormaux et correspondre aux capacités réelles du chirurgien et du patient.

En particulier, pour un risque accru de complications postopératoires dues à la présence d'un volume d'opération de contre-indications relatives peut être réduite (par exemple, pour couper pli cutané en présence de « tablier » tissu mou dans l'abdomen inférieur). Selon les souhaits du patient, l'abdominoplastie peut être associée à une liposuccion dans d'autres zones anatomiques, mais seulement si l'étendue de l'intervention complète correspond à la possibilité de l'exécuter chez un patient particulier.

Il va sans dire que, toutes choses égales par ailleurs, l'abdominoplastie doit inclure tous les éléments nécessaires à la correction la plus complète des troubles existants.

• Préparation préopératoire complète

Après avoir décidé de l'opération, beaucoup dépend de la préparation préopératoire complète des patients. La condition la plus difficile à appliquer aux patients obèses est la nécessité de réduire le poids corporel à des valeurs acceptables, puis de le stabiliser. Si cela n'est pas entièrement possible pour les patients, il est conseillé d'effectuer une liposuccion de la paroi abdominale antérieure avant l'abdominoplastie.

Avec une paroi abdominale antérieure considérablement envahie, lorsque l'opération est prévue pour réduire de manière significative la circonférence abdominale, la préparation de l'intestin est particulièrement importante. En plus de son nettoyage standard, de tels patients sont à jeun recommandés pendant deux jours avant l'opération.

Lors de la planification d'un détachement extensif du lambeau peau-graisse, la grande importance est le refus des patients de fumer pendant 2 semaines avant l'opération et un mois après.

• Marquage correct du champ d'opération

Le marquage d'accès est réalisé avec la position verticale du patient, lorsque les tissus mous de la paroi abdominale antérieure sont abaissés par gravité. En tenant compte de la mobilité individuelle de la couche de graisse de la peau, le chirurgien marque la ligne d'accès, les limites proposées pour la séparation et l'excision des tissus. Marquez également la ligne médiane sur laquelle le nombril doit être localisé.A la fin du balisage, le chirurgien détermine la symétrie des lignes appliquées.

• Accès optimal

Malgré la variété des approches proposées pour la mise en place de l'abdominoplastie, l'incision horizontale située au bas de l'abdomen est le plus souvent utilisée. L'effet esthétique maximal de son application est atteint avec l'arrangement même d'une longue cicatrice dans la zone des "maillots de bain" (maillot de bain). Cette zone est individuelle pour chaque patient et doit être marquée avant la chirurgie. Ceci prend en compte le degré de déplacement des bords supérieur et inférieur de la plaie.

Cependant, dans de nombreux cas, l'accès latéral inférieur est inadéquat et est combiné avec un accès médian vertical. Ceci est utile dans les situations suivantes:

• s'il y a une cicatrice moyenne après laparotomie;
• avec un excès relativement faible de tissus mous dans la paroi abdominale antérieure,
• ce qui rend impossible de déplacer les lamelles dans la direction caudale sans former une suture verticale en dessous du nombril;
• avec un piège à graisse vertical prononcé situé le long des muscles droits de l'abdomen et une épaisseur significative de la couche de graisse sous-cutanée dans les zones environnantes, ce qui rend l'abdominoplastie classique réalisée à partir de l'accès horizontal inférieur insuffisamment efficace.

• Détachement rationnel du lambeau peau-graisse

Détachement du lambeau de peau et de la graisse sur l'aponévrose est un élément important de plastie abdominale et peut s'étendre jusqu'à la pointe du sternum et latéralement - en fonction du type de plastie abdominale: au bord de l'arc costal et la ligne axillaire antérieure, ou seulement à l'une des lignes paramédians.

Comme cela est bien connu, le résultat naturel de décollement du lambeau de peau et de la graisse est d'une part, la formation de grandes surfaces de la plaie, et d'autre part, - la réduction des niveaux de circulation du tissu au niveau du bord et de la partie centrale du volet.

Plus la surface de la plaie est grande, plus la probabilité d'hématome et de formation de gris dans la période postopératoire est élevée. D'un autre côté, une diminution de l'apport sanguin du lambeau cutané à un niveau critique peut conduire au développement d'une nécrose marginale et à une suppuration ultérieure. C'est pourquoi l'un des principes importants de l'abdominoplastie est le principe du décollement optimal du lambeau cutané. Il est réalisé, d'une part, par la séparation des tissus seulement dans les échelles minimalement nécessaires qui permettent au chirurgien de résoudre efficacement la tâche de déplacer le volet vers le bas avec l'excision de l'excès de tissu mou.

D'autre part, un élément important de cette phase de l'opération devient l'isolement et la conservation des vaisseaux de perforation part, qui sont disposés sur la partie de périphérie du rabat de séparation peau et de la graisse et peut participer à son régime alimentaire, sans entraver le mouvement des tissus dans la direction caudale.

Un rôle important est également joué par le traumatisme minimal des tissus divisés, ce qui réduit la production de liquide séreux dans la période postopératoire. Compte tenu de cette circonstance importante, le détachement des tissus doit être fait avec un scalpel plutôt qu'avec un couteau à électrons. Il est également conseillé de laisser environ un demi-centimètre de tissu adipeux sur la surface de la couche aponévrotique musculaire.

• Plasticité de la couche aponévrotique musculaire

La prolifération de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure est une conséquence de la grossesse et, en combinaison avec des changements dans les tissus de surface, aggrave considérablement les contours du tronc. C'est pourquoi la partie obligatoire de l'abdominoplastie radicale est la création de la duplication de la feuille superficielle de l'aponévrose de la paroi abdominale antérieure. La suture continue est imposée par un monofilament fort (makson ou nylon n ° 0) après marquage préalable des lignes d'approche. La deuxième couche de coutures de matelas peut également être appliquée partout ou seulement dans certains endroits (des deux côtés du nombril, aux points extrêmes de la ligne de duplication et dans les espaces entre eux).

En règle générale, la largeur de la duplication est de 3-10 cm, et parfois plus. Il est important de garder à l'esprit qu'avec une partie importante de l'aponévrose suturée, cette procédure augmente la pression intra-abdominale et a un effet significatif sur la position du nombril et l'état du lambeau cutané qui couvre la zone donnée.

À l'approche des points situés sur la surface avant du vagin recti se trouvant entre les tissus (y compris l'estomac) sont décalées en profondeur, et dans la plus grande mesure que aponévrose partie plus large, ce qui crée duplikatury. Avec une largeur de cette section de plus de 10 cm, un nombril profond et une épaisseur importante de la couche de graisse pour relier le nombril à la surface de la peau sans tension excessive, il échoue parfois. Cela peut être la base pour enlever le nombril avec son plastique ultérieur.

D'autre part, le redresseur de convergence conduit à la formation d'un excès de peau et la graisse de la largeur du rabat, saillie du contour de la peau dans la zone épigastrique de la blessure et la formation d'une cavité dans laquelle est formé un hématome. Avec un excès relativement faible de tissus mous, ce problème peut être résolu en appliquant des sutures de catgut entre la surface profonde du lambeau cutané et l'aponévrose.

Quand un grand excès chirurgien de la peau est confronté à un choix: soit pour élargir la zone de détachement du volet et ainsi de distribuer un excès par rapport à une zone plus grande, ou d'utiliser un accès médian en option, dans lequel la zone de volet détachement (direction latérale) peut être réduite au minimum.

Avec une relaxation prononcée de la couche musculo-aponévrotique de la paroi abdominale antérieure, la plasticité de l'aponévrose du muscle oblique externe peut également être réalisée.

Lors de la formation de la duplication de l'aponévrose, il est nécessaire de prendre en compte le degré d'augmentation de la pression intra-abdominale en évaluant le degré de variation de la pression intrapulmonaire selon les indications d'un manovacuummètre de l'appareil d'anesthésie. L'augmentation relativement sûre de la résistance à la pression ne doit pas dépasser 5-7 cm d'eau. Art. Une augmentation plus importante de la pression intrapulmonaire au début de la période postopératoire peut entraîner une perturbation de la fonction respiratoire, jusqu'à l'apparition d'un œdème pulmonaire.

• Emplacement optimal et forme du nombril

Le «nombril idéal» devrait être situé sur la ligne médiane entre le processus xiphoïde et l'os pubien au niveau de l'épine iliaque antéro-supérieure ou à environ 3 cm au-dessus. Des déviations de la ligne médiane après la transposition du nombril peuvent se produire: 1) en l'absence de marquage préopératoire; 2) en déterminant de façon inexacte le niveau de l'emplacement du nombril au cours de l'opération; 3) avec application asymétrique et serrage des sutures fixatrices du nombril; 4) avec une duplication inexacte de l'aponévrose de la paroi abdominale; 5) avec une résection asymétrique des bords du volet et une position incorrecte du patient sur la table d'opération.

R.Baroudi et M.Moraes ont constaté que la structure du corps affecte la forme du nombril avant et après l'opération. Chez les patients plus obèses, l'ombilic est plus profond et plus large, et dans une peau mince, il est petit ou en saillie. Avec une peau fine et une quantité limitée de tissu graisseux, il n'est pas possible de former un nombril profond chez les personnes minces.

Lors de l'abdominoplastie, il existe trois options principales pour les tactiques du chirurgien par rapport au nombril.

• Le nombril reste intact avec une abdominoplastie inférieure et avec une dermolipectomie, lorsque la zone de détachement du lambeau cutané sur la paroi abdominale antérieure ne s'étend pas jusqu'à la région épigastrique. Cette tactique est utilisée pour des changements modérément prononcés dans la paroi abdominale antérieure, se produisant principalement dans les zones abdominales basses, ou dans le cas d'un volume réduit de chirurgie, avec des contre-indications à une intervention plus étendue.
• Au cours de l'abdominoplastie, le nombril est retenu et fixé (avec ou sans plastique) dans la position orthotopique au point correspondant du lambeau de peau-graisse déplacé. C'est l'option la plus fréquente pour le plastique de la paroi abdominale antérieure.
• Excision du nombril, qui peut devenir nécessaire avec la duplication extensive de l'aponévrose en combinaison avec une épaisseur significative de la couche de graisse de la paroi abdominale antérieure. Il est compréhensible que la possibilité d'utiliser cette option doit être convenue avec le patient à l'avance.

Les principales options pour le plastique du nombril avec abdominoplastie. Nouvel emplacement est déterminé au niveau du nombril dépliée (!) Position du patient sur la table d'opération après rabat-graisse cutanée est complètement enlevée, il déplacé dans la direction caudale et une coutures de temps fixes sur la ligne centrale marquée à l'avance. Pour marquer la nouvelle position du nombril, utilisez un clip de marquage spécial Pitanga avec de longs brunchs.

Selon l'épaisseur du tissu sous-cutané et les préférences du chirurgien, trois versions de base du nombril peuvent être utilisées.

À graisse sous-cutanée relativement mince à l'endroit du nombril longueur en coupe transversale appliquée d'environ 1,5 cm, et après avoir comparé l'incision bords avec les bords suturé au tissu de capture ombilic aponévrose en quatre points situés à une distance uniforme les uns des autres.

Ces coutures peuvent être serrées incomplètement, et seulement avec le même serrage des nœuds du nombril est situé symétriquement. Les coutures suivantes ne relient que les bords de la peau coupée. Cette procédure peut être effectuée à la fois sans créer la duplication de l'aponévrose, et après.

Avec une plus grande épaisseur de graisse sous-cutanée ou si le chirurgien souhaite obtenir un nombril plus profond, un resserrement important de la suture principale conduit à un approfondissement des bords de la plaie et à une compression de la graisse sous-jacente. Cela peut provoquer le développement d'une nécrose du tissu adipeux avec suppuration ultérieure de la plaie.

Pour que cela se produise, le chirurgien doit exciser la zone de la graisse sous-cutanée, située le long du bord profond du canal nouvellement créé dans le volet. Après cela, la suture ne conduit pas à des troubles de la microcirculation.

Une autre option est possible pour le plastique du nombril, ce qui donne un résultat plus esthétique. Cette méthode consiste en ce qu'un rabat triangulaire avec un côté d'environ 15-20 mm est formé à l'endroit du nombril, face à la base avec une largeur d'environ 15 mm dans la direction caudale.

Le nombril est disséqué verticalement dans sa partie distale, et le lambeau triangulaire formé est cousu dans l'incision du nombril. En outre, 1-2 sutures sont appliquées à la partie crânienne de l'incision triangulaire, ce qui conduit à un approfondissement du nombril.

Après avoir enlevé le nombril, son plastique peut être réalisé par excision de la graisse sous-cutanée (totale ou partielle) au niveau du nombril futur avec l'approche subséquente de la pièce amincie du lambeau à l'aponévrose à l'aide de sutures.

• Enlever l'excès de tissu mou du lambeau et suturer la plaie

Après le déplacement du volet adipeux cutané dans la direction distale avec la position rectifiée du tronc du patient, la ligne de coupure de l'excès de tissu est déterminée par une pince de marquage spéciale. Après cela, l'excès de volet est retiré.

Une condition importante pour cette étape de l'opération est la possibilité d'une suture subséquente de la plaie avec une tension minimale sur la ligne des articulations cutanées. En même temps, une légère tension sur la ligne de couture est acceptable et opportune, sinon un pli de tissu mou peut rester dans le bas de l'abdomen. C'est pourquoi, après avoir marqué les limites de l'excision des tissus, la table d'opération est pliée de 25-30 °, ce qui soulage complètement la ligne de couture, y compris la période postopératoire la plus proche.

Lors de la fermeture de la plaie, les principes suivants sont utilisés:

• pour un déplacement significatif du lambeau de peau et de la graisse dans les sutures en direction caudale sous tension, mais seulement pour plaque dense aponévrotique superficiel, alors que les coutures de la peau doivent être recouvertes de tension minimum;
• dans le cadre d'une grande surface de la plaie et le risque de leur déplacement par rapport à l'autre lors des mouvements (avec seroma de développement ultérieur) conseillé d'imposer quelques catgut reliant la surface profonde du lambeau de peau et de graisse et la surface de l'aponévrose;
• Les sections distales de la plaie sont drainées par des tubes (avec aspiration active du contenu de la plaie), dont les extrémités sont enlevées par la partie pubienne du pubis;
• lors de la suture d'un fils de catgut superposées de la plaie profonde du tissu adipeux, la couche dermique vikrilom № 3/0 sutures et associés de bord de la peau avec une suture de prolenom amovible № 4/0;
• après la suture de la plaie, le tronc est fixé avec un corset de compression souple spécial, qui assure la fixation des tissus mous dans la période postopératoire.

Il existe deux options principales pour fermer la plaie cutanée. Au déplacement suffisant du nozhirovogo lambeau de peau caudale bord distal enroulé être identifié sans contrainte sur le bord central que j minutes ligne médiane abdominale est à un niveau sélectionné nombril.

Avec le manque de mobilité du volet du niveau de la peau et la graisse du trou de nombril est situé plus céphalique, qui fait un chirurgien à la fermeture définitive de la plaie de poursuivre la ligne des joints dans la direction verticale de quelques centimètres.

• La gestion postopératoire des patients

Les principaux principes de la gestion postopératoire des patients sont, d'une part, l'immobilisation relative des tissus dans la zone de l'opération, et d'autre part - l'activation précoce des patients.

L'immobilisation des tissus est assurée en gardant le torse modérément plié du patient à la fin de l'opération et tout au long de la première semaine postopératoire. Ceci est facilité par un bandage étroitement bandé qui presse le lambeau à l'aponévrose et empêche le tissu de se déplacer. Enfin, un élément important de la prise en charge du patient est le repos au lit pendant les 24 premières heures après l'opération, lorsque le patient quitte le régime affamé.

L'immobilisation prolongée des patients est lourde avec le développement de complications dangereuses telles que la thrombophlébite et la thromboembolie. Par conséquent, dans la période postopératoire, des régimes de traitement spéciaux sont utilisés, qui comprennent:

• perfusion dosée visant à améliorer les propriétés rhéologiques du sang;
• le contrôle du système coagulant du sang, selon les indications - l'évolution du traitement préventif avec la fractasparine;
• dos dos et massage des membres du patient, effectués 3-4 fois par jour, tout en maintenant la position de flexion du tronc;
• Marcher à partir du 2-3ème jour après la chirurgie tout en maintenant une position semi-courbée du tronc du patient.

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