Découpage et soulèvement de la peau

L'étendue de la contre-dépouille dépend de l'excès cutané au niveau du cou et, dans une certaine mesure, du visage. Avec le lifting SMAS, l'étendue de la contre-dépouille est bien moindre qu'avec les anciennes techniques classiques de rhytidectomie. Une contre-dépouille plus importante augmente le risque de perturbation de la vascularisation et de développement de petits séromes, d'hématomes et d'irrégularités. Cependant, en cas d'excès cutané et musculaire sous-cutané important au niveau du cou, il est souvent nécessaire de séparer la peau du muscle sous-jacent, puis de les suturer successivement, pour une amélioration maximale. En général, le SMAS et le lifting profond des tissus faciaux sont efficaces et bien plus sûrs que la séparation cutanée jusqu'au sillon bucco-génital. Bien que certains chirurgiens privilégient encore cette technique plus ancienne, il a été démontré aujourd'hui qu'une séparation cutanée aussi importante n'est pas plus efficace que les techniques de transfert SMAS pour corriger les joues et les sillons bucco-génitaux profonds.

La dissection cutanée débute dans la zone rétro-auriculaire et peut être réalisée à l'aide de ciseaux biseautés spéciaux, en avançant et en écartant les mâchoires. Une autre solution consiste à dissection directe au scalpel. Il est important de débuter la dissection dans cette zone, sous le niveau des follicules pileux, afin d'éviter de les endommager et de provoquer une alopécie permanente. Cependant, lorsque la dissection est avancée depuis la ligne des cheveux derrière l'oreille, elle doit être relativement superficielle, juste sous la peau. Cette couche sous-cutanée est minime dans la zone rétro-auriculaire et la peau est en contact étroit avec le fascia du muscle sterno-cléido-mastoïdien. À cet endroit, la peau doit être soigneusement séparée jusqu'à ce que la dissection passe en avant de ce muscle. Comme mentionné précédemment, une lésion du nerf grand auriculaire peut survenir à cet endroit en raison de l'amincissement de la couche sous-cutanée et de l'adhérence étroite du derme au fascia. La dissection est ensuite poursuivie dans le plan sous-cutané, en surface du muscle peaucier et aussi loin en avant que nécessaire pour l'intervention cervicale. Souvent, la sous-dépouille cutanée est complète et fusionne avec la cavité précédemment créée dans la zone sous-mentale. Bien que la peau puisse être isolée légèrement au-dessus du bord mandibulaire, ce processus est généralement limité à la région cervicale.

Après la dissection du cou, la peau est dégagée dans la région temporale. Le lifting temporal est nécessaire pour lisser la peau du sourcil latéral et du coin externe de l'œil à la tempe. Des incisions sont pratiquées vers le bas à travers le cuir chevelu, la couche superficielle du casque tendineux et la couche superficielle du fascia temporal. Dans cette couche, la dissection peut être réalisée jusqu'au sourcil latéral et au bord supérieur de l'arcade zygomatique. L'élévation du bloc temporal n'est pas nécessaire dans tous les types de lifting, en particulier dans le type I. Elle est généralement pratiquée en cas de faiblesse tissulaire au niveau de l'orbite latérale et du sourcil, qui doit être repositionnée pour éviter la formation de rides lors du lifting des joues. Le lifting temporal peut être associé à d'autres méthodes de lifting du complexe fronto-sourcil, ou être réalisé seul. La dissection tissulaire débute alors devant l'oreille, au niveau de la touffe de cheveux temporale, directement dans la couche sous-cutanée. Cette couche est sensiblement différente de celle de la dissection temporale. Ici, le pont SMAS et les faisceaux vasculo-nerveux remontant en direction du muscle frontal doivent être préservés. En préservant ce « pont de suspension » tissulaire, le chirurgien n'endommagera pas la branche frontale du nerf facial. La contre-dépouille peut être poursuivie dans la région malaire, s'étendant de 4 à 6 cm vers l'avant depuis l'oreille, selon l'élasticité de la peau. Ce processus progresse dans la couche intra-graisseuse, séparant facilement la partie superficielle de la graisse sous-cutanée laissée sur le lambeau cutané de sa partie profonde recouvrant le SMAS. Cet espace antéro-auriculaire est relié au même niveau de dissection sur le muscle platysma. Une hémostase soigneuse est indispensable.

Selon le type de lifting, l'étendue de l'intervention et la manipulation de la couche SMAS doivent être déterminées. Même un lifting de type I peut nécessiter une suture chevauchante ou une manipulation des couches profondes, selon la nécessité de lifter les tissus médiofaciaux. Si seule une petite quantité de tissu de la mandibule et des joues doit être déplacée et qu'un déplacement postérieur du platysma est nécessaire, la seule intervention peut consister à créer un pli SMAS. Cependant, il est nécessaire de retirer le tissu adipeux en forme de croissant qui subsiste au-dessus du SMAS, devant l'oreille, afin que le SMAS puisse se superposer à lui-même lors de la suture. Dans le cas contraire, les adhérences fibreuses du SMAS ne se développeront pas et l'effet du lifting pourrait être annulé après la dissolution des sutures. Certains chirurgiens préfèrent créer cette duplication avec des sutures non résorbables, car elles doivent être maintenues en place longtemps.

En général, les liftings nécessitent une sous-dépouille de la couche SMAS et du platysma afin de pouvoir les remonter et les reculer. L'ampleur de cette sous-dépouille dépend de la nécessité de remonter les tissus de la joue, du platysma et de la partie médiane du visage. Elle est déterminée par le degré de chevauchement du SMAS lors du soulèvement, du repositionnement, de la coupe et de la suture de bout en bout. Cette opération peut être réalisée avec des sutures résorbables, mais pas avec des sutures permanentes.

Chez les patients nécessitant un lifting médiofacial, une modification du plan profond est au minimum réalisée. Cela nécessite de soulever la couche du SMAS jusqu'au niveau de l'arcade zygomatique, au-dessus de l'éminence zygomatique et à la surface du muscle zygomatique. Les techniques de lifting profond complet consistent à sous-inciser la couche du SMAS en avant du bord antérieur du muscle masséter et à la relier au tissu cervical surélevé, à la surface du muscle platysma. Cependant, au niveau de la joue moyenne, il est nécessaire d'atteindre la couche superficielle recouvrant le muscle zygomatique, sous peine de léser la branche nerveuse innervant ce muscle ou le muscle buccinateur.

Après un décollement approprié des tissus médiofaciaux avec leurs sections respectives du SMAS et du platysma, cette couche est repositionnée dans la direction postéro-supérieure souhaitée. La vision directe permet de visualiser les tissus bucco-labiaux et la partie inférieure de la joue se déplaçant vers l'arrière et le haut, dans une position compatible avec une apparence plus jeune. La bande fasciale du SMAS est fréquemment fixée aux tissus résistants antérieurs à l'oreille. Autrement dit, le SMAS est sectionné au niveau du pavillon de l'oreille et la bande inférieure du SMAS et du platysma est suturée avec un fil Vicryl 0 comme une sangle de suspension au fascia mastoïdien et au périoste. Cela assure un contour ferme et bien défini de l'angle cervicomentonnier. L'excès de platysma et de SMAS est coupé et quelques sutures sont placées dans les tissus fasciaux post-auriculaires postérieurs. En avant, le SMAS est sectionné et l'excédent est retiré; Le SMAS est suturé de bout en bout avec des sutures monofilaments résorbables longue durée telles que le 3/0 PDS.

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