La procédure chirurgicale pour la pose d'un implant facial

Il est important de comprendre que pour s'adapter à un visage étroit ou à une peau fine, la taille et l'épaisseur des implants de forme et de taille standard devront être réduites. Chaque visage étant différent, il est important de considérer comme une règle que les implants nécessitent une modification. Le chirurgien doit donc préparer tous les modèles, formes et matériaux attendus et être prêt à improviser un changement d'implant. L'absence d'implant adapté à un patient spécifique peut entraîner un résultat inférieur.

La veille de l'intervention, le patient commence un traitement antibiotique à large spectre, qui sera poursuivi jusqu'à 5 jours après l'intervention. Immédiatement avant l'intervention, un antibiotique et de la dexaméthasone sont administrés par voie intraveineuse. Les zones d'augmentation envisagées sont marquées, le patient étant en position debout. Ce premier contour est dessiné sur la peau, puis le patient est informé que la définition finale de l'implant sera réalisée en fonction des idées du chirurgien et du patient quant à sa forme, sa taille et son positionnement.

Technique chirurgicale générale d'implantation faciale

Les principes de base de l'augmentation au niveau du milieu du visage, de l'éminence zygomatique, de la mâchoire antérieure ou de la région nasale sont identiques. Le contour final du visage sera déterminé par la forme, la taille et le positionnement de l'implant.

Technique chirurgicale d'augmentation de la mâchoire inférieure

• Implants mandibulaires antérieurs

L'accès à l'espace mandibulaire antérieur se fait soit par voie intra-orale, soit par voie externe. Dans ce dernier cas, une incision de 1 à 1,5 cm est pratiquée dans le pli sous-mentonnier. L'abord externe présente les avantages suivants: il évite la contamination bactérienne buccale; il permet un accès direct au bord inférieur de l'os mandibulaire, où se trouve une couche corticale résistante; il ne nécessite pas d'étirement important des nerfs mentonniers; et il permet la fixation de l'implant au périoste le long du bord inférieur de l'os par de simples sutures. Cela permet d'éviter tout déplacement latéral ou vertical. L'avantage relatif de l'abord intra-oral est l'absence de cicatrice. L'accès se fait par une incision muqueuse transversale. Le muscle mentonnier est sectionné verticalement le long de la suture médiane, sans sectionner son ventre ni ses attaches osseuses. Cette incision médiane offre un accès adéquat vers le bas jusqu'à l'os de la partie centrale du menton et ne s'accompagne pas de l'affaiblissement musculaire qui se produirait en cas de section. La séparation latérale nécessite l'isolement et la rétraction des nerfs mentonniers.

Les règles de base pour une intervention correctrice mandibulaire sûre et précise sont les suivantes: la séparation doit se faire le long de l’os. La mise en place sous-périostée des implants assure leur fixation osseuse. Une attache périostée serrée le long du bord antéro-inférieur de la mâchoire est présente à l’origine du ligament mentonnier antérieur, qui définit le sillon jugal antérieur au fond du pli de la marionnette qui se forme avec l’âge. Il est souvent nécessaire de disséquer cette attache ligamentaire afin de poursuivre la séparation le long de la partie inférieure de la mandibule. La séparation de cet espace doit être suffisamment large pour accueillir confortablement la prothèse. Une séparation nette peut être réalisée au centre, mais seule une dissection mousse doit être réalisée autour des nerfs et des tissus mous adjacents. Le nerf mentonnier doit être préservé. Par mesure de sécurité, les tissus autour du foramen mentonnier sont comprimés avec la main non active, ce qui permet de guider l’élévateur loin du nerf et le long du bord inférieur de la mâchoire. Une hémostase minutieuse est nécessaire pour assurer une visualisation précise, une dissection et un placement correct de l'implant, ainsi que pour prévenir un hématome ou un sérome postopératoire.

Un élévateur périosté Joseph de 4 mm est utilisé pour disséquer le bord inférieur de la mâchoire. Lorsque la poche est suffisamment large, un bras de l'implant est inséré dans la partie latérale correspondante de la poche, puis fléchi pour amener l'autre bras de l'autre côté de la poche. L'implant est alors mis en place. Si le matériau de l'implant n'est pas flexible, une incision plus large est nécessaire ou l'intervention est réalisée par une incision intra-orale. Les implants qui atteignent la zone médio-latérale ou parasymphysaire permettent une expansion antérieure du tiers inférieur du visage. La projection centrale moyenne nécessaire est de 6 à 9 mm pour les hommes et de 4 à 7 mm pour les femmes. Parfois, chez les patients présentant une microgénie sévère, des implants offrant une projection de 10 à 12 mm, voire plus, peuvent être nécessaires pour obtenir un profil normal et une mâchoire plus large.

• Implants pour l'angle de la mâchoire inférieure

L'angle de la mandibule est accessible par une incision muqueuse de 2 à 3 cm dans le triangle rétromolaire. Cela permet un accès direct à l'angle de la mandibule. La dissection est réalisée transversalement à l'os et sous le muscle masséter, séparant le périoste vers le haut le long de la branche, puis vers l'avant le long du corps osseux. Un dissecteur courbé (90°) est utilisé pour séparer le périoste le long de la face postérieure de l'angle et de la branche de la mandibule. Cela permet un positionnement précis des implants, spécialement conçus pour épouser le bord osseux postérieur de la branche ascendante et mieux épouser l'angle de la mandibule. Les implants sont fixés par des vis en titane.

Technique chirurgicale pour la correction des pommettes et du contour du milieu du visage

La principale méthode d'accès aux tissus de la région malaire et du milieu du visage est intra-orale. D'autres approches incluent la voie sous-ciliaire (en association avec une chirurgie des paupières inférieures), la voie transconjonctivale, la rhytidectomie, la voie temporo-zygomatique et la voie coronale.

Accès intra-oral

L'approche intra-orale est la plus courante et privilégiée pour l'insertion de la plupart des implants médiofaciaux, à l'exception des implants destinés à corriger une déformation de gouttière (type V). Après infiltration de la solution anesthésique, une incision de 1 cm est pratiquée à travers la muqueuse et dirigée vers l'os, obliquement et verticalement, au-dessus de la ligne bucco-gingivale et du support latéral. La muqueuse étant extensible et permettant une inspection complète des structures médiofaciaux, une longue incision à travers la muqueuse et la sous-muqueuse est inutile, voire gênante. L'incision doit être suffisamment haute pour laisser un minimum de 1 cm de collerette gingivale muqueuse. Si le patient porte une prothèse dentaire, l'incision doit être placée au-dessus du bord supérieur de la prothèse. La prothèse peut être laissée en place après l'opération, ce qui, selon notre expérience, n'entraîne pas de luxation de l'implant ni n'augmente le taux de complications. Un élévateur large de type Tessier (environ 10 mm de large) est introduit par l'incision sur l'os, dans la même direction que l'incision. Cet élévateur large améliore la sécurité de la dissection et est relativement facile à utiliser sous le périoste. En le faisant glisser directement le long de l'os, les tissus mous sont disséqués obliquement vers le haut, à partir du processus zygomatique du maxillaire et de l'éminence zygomatique. L'élévateur est avancé le long du bord inférieur de l'éminence zygomatique et de l'arcade zygomatique. La main libre, située à l'extérieur, permet de guider l'élévateur dans la direction souhaitée. Lors de la correction de routine des zones zygomatiques et infrazygomatiques, aucune tentative de visualisation ou d'isolement du nerf infra-orbitaire n'est effectuée, sauf si un implant doit être placé dans cette zone. Si nécessaire, le nerf infra-orbitaire peut être facilement visualisé plus médialement. La cavité infra-zygomatique est créée en disséquant les tissus mous inférieurement, sous l'os zygomatique et au-dessus du muscle masséter. Le plan de dissection correct peut être identifié en visualisant les fibres blanches et brillantes du tendon masséter. Il est important de noter que ces attaches masséter ne sont pas sectionnées et sont laissées intactes afin de fournir une structure de soutien sur laquelle l'implant peut reposer. En se déplaçant postérieurement le long de l'arcade zygomatique, l'espace se resserre et ne s'élargit pas aussi facilement que dans la partie médiale. Cependant, une partie de l'espace peut être ouverte en séparant et en élevant délicatement les tissus à l'aide d'un élévateur périosté mousse robuste. Il est extrêmement important que la dissection soit suffisamment large pour permettre le positionnement passif de l'implant dans la poche. Une poche trop petite poussera l'implant vers le côté opposé, provoquant sa luxation ou son luxation. Il a été démontré qu'en situation normale, la poche s'affaisse et que la majeure partie de l'espace autour de l'implant est fermée dans les 24 à 48 heures suivant l'intervention. Le choix précis de l'implant est facilité par l'observation des modifications induites par la mise en place de différents « calibrateurs » dans la poche.

La pose finale de l'implant doit épouser les contours extérieurs de la zone défectueuse délimitée sur le visage avant l'intervention. Dans le cas d'une augmentation sous-zygomatique, l'implant peut être placé sous l'os et l'arcade zygomatique, au-dessus du tendon masséter; il peut recouvrir à la fois l'os et le tendon. Les implants zygomatiques de plus grande taille, de type conque, sont principalement placés sur l'os présentant un important décalage supérolatéral et peuvent s'étendre partiellement dans l'espace sous-zygomatique. Un implant combiné occupera les deux zones. Tout implant placé chez des patients présentant une asymétrie faciale importante, une peau fine ou des protubérances osseuses très importantes peut nécessiter une modification en réduisant son épaisseur ou sa longueur afin d'éviter tout contournage. L'un des avantages des implants en élastomère de silicone est leur flexibilité, qui permet de les insérer à travers de petits orifices, puis de les restaurer au volume et à la forme des poches créées. Cela élimine les grandes incisions nécessaires à l'insertion d'implants plus rigides et permet de multiples remplacements d'implants selon les tailles et les configurations choisies.

• Asymétrie faciale

La correction de l'asymétrie faciale est la tâche la plus difficile pour améliorer les contours du visage. Une discussion détaillée de ce problème est nécessaire lors de la consultation préopératoire, car la plupart des patients ignorent généralement l'expression qualitative et quantitative de leur asymétrie faciale. Une attention particulière est requise pour identifier, comprendre et sélectionner le type de correction des troubles spatiaux. Il n'est pas rare de constater un développement malaire adéquat et des coussinets de tissus mous bien soutenus, avec un contour externe satisfaisant d'un côté du visage, et une éminence malaire sous-développée, avec une atrophie relative des tissus mous et des rides cutanées importantes de l'autre côté. Dans ce cas, il est nécessaire de sélectionner judicieusement les implants standards disponibles et de préparer leur ajustement individuel afin d'éliminer les différences de contour des deux côtés. Les asymétries inhabituelles peuvent également nécessiter l'utilisation d'implants différents de chaque côté ou d'espaceurs individuels découpés dans un bloc de silicone et suturés à la face postérieure de l'implant pour augmenter la protrusion de l'un des segments.

• Fixation implantaire

Une fois l'implant posé, il nécessite généralement une fixation. Plusieurs méthodes sont possibles. La fixation par sutures internes nécessite un segment stable adjacent de périoste ou de tendon sur lequel l'implant sera suturé. Des fils en acier inoxydable ou des vis en titane peuvent également être utilisés. Il existe deux méthodes de fixation externe des implants. La technique de fixation latérale indirecte utilise des sutures en Ethilon 2-0 sur de grosses aiguilles de Keith, enfilées à l'extrémité de l'implant. Les aiguilles sont ensuite insérées de l'intérieur à travers la poche, en direction postéro-supérieure, et ressortent à travers la peau, en arrière de la ligne des cheveux au niveau de la tempe. Les sutures sont serrées sur un support, créant une tension à l'extrémité de l'implant. Cette technique est plus adaptée aux implants zygomatiques. La fixation externe directe est souvent utilisée chez les patients présentant une asymétrie sévère ou en cas d'implants sous-zygomatiques ou combinés. Dans ces situations, la fixation externe directe prévient le glissement en postopératoire précoce. Dans cette technique, les implants sont positionnés en correspondance directe avec les marques cutanées correspondant aux deux fenestrations les plus médiales de l'implant. La symétrie de la position des deux implants est vérifiée en mesurant la distance entre la ligne médiane et les marques médiales droite et gauche. Les implants sont ensuite retirés et placés sur la peau de manière à ce que les fenestrations médiales coïncident avec les marques correspondantes. La position de la partie latérale de l'implant est déterminée par une seconde marque placée en correspondance avec la fenestration adjacente de l'implant. Un fil muni d'aiguilles droites de 2,5 cm à chaque extrémité est ensuite passé à travers les deux fenestrations médiales de l'implant, de postéro-antérieur à antérieur. Les aiguilles sont insérées de l'intérieur dans la paroi antérieure de la poche, passées perpendiculairement à la peau et percées à travers les marques correspondantes. L'implant est inséré dans la poche à l'aide de ce fil et fixé en nouant les fils sur des rouleaux constitués de deux boules de gaze.

Accès sous les cils (pour la chirurgie des paupières inférieures)

L'insertion d'un implant volumineux par voie sous-ciliaire est beaucoup plus difficile. Cependant, cette approche est privilégiée pour l'insertion d'un implant de gouttière. L'approche de type blépharoplastie peut être acceptable pour une augmentation isolée des pommettes, lorsqu'un implant malaire plus petit est nécessaire en zone 1 ou 2 pour obtenir des pommettes hautes. Les avantages de l'approche sous-ciliaire sont l'absence de contamination par la flore buccale et le soutien des tissus mous sous-jacents, ce qui réduit le risque de ptose implantaire. Cependant, en présence d'une base cartilagineuse fragile des paupières, cette technique peut provoquer la formation d'un ectropion.

Approche transconjonctivale

L'approche transconjonctivale permet d'insérer des implants dans la partie médiane du visage, mais elle nécessite également la section du tendon canthal latéral. Ceci nécessite une canthoplastie ultérieure, qui comporte un risque d'asymétrie palpébrale inférieure.

Approche par rhytidectomie

L'espace zygomatique peut être pénétré en toute sécurité par la zone I. La pénétration du système musculo-aponévrotique sous-cutané (SMAS) se fait médialement par rapport à l'éminence zygomatique, puis l'os est atteint sans forcer. Cette zone ne présente aucune branche nerveuse importante. La poche zygomatique est créée principalement par dissection rétrograde. Cependant, l'insertion de l'implant par cette approche peut rencontrer des difficultés techniques lors de la dissection et de la séparation du SMAS, ce qui limite l'utilisation d'implants allongés.

Approches zygomatiques/temporales et coronales

Les techniques de lifting sous-périosté permettent un accès rapide à la région malaire. Cependant, les approches endoscopiques limitent généralement l'exposition et la visualisation nécessaires à la prise en charge d'implants plus volumineux.