La folliculite décalvante de Kanko comme cause de l'alopécie areata

Français La folliculite décalvante (synonyme: folliculite atrophique sycosiforme de la tête (folliculitis sycosiformis atrophicans capitis, Hoffmann E. 1931) a été décrite pour la première fois par Quinquaud (Quinquaud Ch.E. 1889). Cette dermatose très rare est une folliculite bactérienne chronique du cuir chevelu, qui se termine par une alopécie atrophique (affection pseudo-pélade; decalvo (lat.) - rendre chauve); d'autres zones de la peau peuvent également être affectées, en particulier celles couvertes de poils hérissés et longs. Un processus similaire sur le visage, dans la zone de croissance de la barbe, décrit dans les mêmes années, a reçu d'autres noms: sycose lupoïde (sycosis lupoides, Brocq L., 1888); érythème sycosiforme cicatriciel (ulerythema sycosiforme, Unna P., 1889; ovkr (grec) = ule (latin) = cicatrice); Folliculite atrophique sycosiforme (folliculite sycosiforme atrophicans barbae, Hoffmann E., 1931).

Ainsi, différents scientifiques ont donné des noms différents à la même dermatose, mettant en évidence les principaux signes caractéristiques, selon eux: folliculite chronique, d’évolution et d’issue similaires à celles du lupus érythémateux discoïde (atrophie); érythème avec manifestations sycosiformes et cicatrices; folliculite chronique, similaire à la sycose, mais conduisant à une atrophie. Dès les premières descriptions de la folliculite décalvante et de la sycose lupoïde, des caractéristiques communes aux deux dermatoses ont été mises en évidence, déterminant leurs manifestations cliniques: folliculite chronique, conduisant, sans pustulation ni ulcération, à une atrophie et une calvitie persistante, et forte résistance au traitement. Les différences résident dans la distribution de la folliculite chronique (folliculite groupée en petits foyers, contrairement aux grands foyers individuels formés) et dans sa localisation prédominante (sur le cuir chevelu ou la peau du visage). Il est apparu plus tard qu'outre la peau du visage, la sycose lupoïde (LS) pouvait également affecter le cuir chevelu, ainsi que la peau des zones pubienne et axillaire. Ce n'est que bien des années plus tard qu'il est devenu clair que la sycose lupoïde décrite par Brok n'était pas une forme nosologique indépendante, mais une duplication de la même maladie: la folliculite décalvante est une variante clinique unique et rare.

Causes de la folliculite décalvante

L'agent causal est considéré comme Staphylococcus aureus. La colonisation des follicules pileux par une microflore Gram négative est également possible. Cependant, le traitement par antibiotiques à large spectre n'offre qu'un effet thérapeutique temporaire, strictement limité par la durée du traitement. Cela confirme le rôle dominant du macroorganisme, les modifications de sa réactivité et la diminution de la protection immunitaire.

Pathogénèse

Une affection séborrhéique, une diminution de la résistance due au diabète sucré, une néphrite chronique, une dysprotéinémie et d'autres facteurs entraînant une suppression du système immunitaire peuvent prédisposer à cette dermatose. Des cas de cicatrisation spontanée de folliculite décalvante (FD) après extraction de dents cariées compliquées de parodontite ont été décrits. La colonisation bactérienne des follicules pileux n'est probablement qu'un lien pathogénique. La raison pour laquelle la folliculite chronique se termine par une atrophie cutanée et une calvitie persistante reste incertaine. Chez les patients atteints de folliculite décalvante, ou sycose lupoïde, les méthodes de recherche modernes permettent toujours de détecter des troubles spécifiques et significatifs du fonctionnement du système immunitaire, des organes internes et d'autres systèmes de l'organisme.

Symptômes de la folliculite décalvante de Kenco

La folliculite décalvante survient généralement de manière isolée sur le cuir chevelu, principalement dans les régions temporale et pariétale. Les lésions frontales sont situées à la limite de la pousse des cheveux et ressemblent à une ophiasis. Dans certains cas, les zones axillaires et pubiennes sont également touchées. Les éruptions de nodules folliculaires inflammatoires, plus rarement de pustules, ne provoquent généralement pas de sensations subjectives et sont donc souvent visibles. La taille des éléments de l'éruption varie d'une tête d'épingle à une lentille. Au centre, des éléments papuleux et pustuleux sont pénétrés par des cheveux intacts ou cassés, et une petite couronne d'hyperémie est visible sur leur pourtour. La folliculite se caractérise par une évolution extrêmement lente; elle persiste longtemps sans évolution notable et ne se termine souvent pas par la formation d'une pustule. Les pustules folliculaires individuelles n'apparaissent qu'après une longue évolution des papules folliculaires (« pustules secondaires » selon Mashkilleyson LN, 1931). Au centre de petits foyers groupés, une légère atrophie cicatricielle se forme progressivement, accompagnée d'une calvitie persistante. Lorsque plusieurs foyers adjacents fusionnent, des foyers plus importants d'alopécie cicatricielle se forment, au sein desquels des cheveux isolés sont parfois préservés. En bordure, de nouveaux nodules et pustules folliculaires, des squames et des croûtes continuent d'apparaître, ralentissant la croissance périphérique. Ainsi, la folliculite décalvante entraîne la formation de foyers de calvitie atrophique de tailles et de formes variées (état de pseudo-pélade). L'évolution de la dermatose est chronique et dure de nombreuses années, voire des décennies. Parfois, le nombre de nouvelles folliculites apparaissant autour des foyers de calvitie atrophique est réduit au minimum. La folliculite décalvante du cuir chevelu peut être associée à des foyers de sycose lupoïde (LS) sur la peau du visage ou ailleurs.

La sycose lupoïde touche principalement les hommes d'âge moyen et les personnes âgées. Un ou deux foyers de sycose lupoïde sont généralement localisés sur les faces latérales des joues velues, les tempes, et plus rarement sur le menton et la lèvre supérieure (Milman IS, 1929). La lésion est le plus souvent unilatérale et se situe dans la zone de croissance des poils de la région temporale ou sur la joue, au-dessus des branches horizontales et ascendantes de la mâchoire inférieure. Une lésion de sycose lupoïde peut survenir de manière isolée, sous forme de lésion unique de grande taille, ou sur le cuir chevelu. Initialement, sur fond d'hyperémie, des nodules et des pustules folliculaires inflammatoires groupés apparaissent dans la même zone, ainsi que de petites croûtes jaune clair et des squames grisâtres localisées dans les follicules, faciles à éliminer par grattage. Ces éléments fusionnent pour former une plaque inflammatoire ronde ou ovale bien définie, d'un diamètre de 2 à 3 cm ou plus, de couleur rouge vin (comme dans l'érysipéloïde), avec un infiltrat plat et indolore à la base. Progressivement, dans sa partie centrale, la peau pâlit, s'amincit, devient lisse, dépourvue de poils et légèrement enfoncée: une atrophie centrale, caractéristique du foyer formé de sycose lupoïde, se développe. À l'intérieur de ce foyer, les nouvelles éruptions cutanées n'apparaissent plus et des poils isolés ou des touffes de poils provenant d'un ou plusieurs follicules peuvent subsister. La zone périphérique du foyer, d'environ 1 cm de large, est légèrement surélevée, plus saturée de rouge et modérément infiltrée. On y trouve de nombreuses papules folliculaires avec de rares pustules folliculaires, dont certaines ressemblent à des bulles. Au centre de ces éléments, on trouve encore des poils, dont certains sont cassés, ainsi qu'un nombre important de croûtes et de squames folliculaires facilement éliminables. La lésion grossit lentement en raison de l'apparition de nouvelles folliculites et de pustules folliculaires isolées dans la zone périphérique. Parfois, la croissance de la lésion prédomine dans l'un de ses foyers, ce qui modifie ses contours arrondis. Lors de la diascopie des bords de la lésion, le symptôme « gelée de pomme » n'est pas détecté. La LS évolue de manière chronique pendant plusieurs mois, voire plusieurs années. Les manifestations cliniques de la sycose lupoïde du cuir chevelu sont plus lisses. Dans la lésion formée, une zone atrophique lisse et glabre domine. En périphérie, la crête surélevée est absente; on observe seulement une folliculite isolée et ancienne, des pustules entourées d'un étroit bord d'hyperémie, ainsi que de petites squames et croûtes isolées. Ainsi, sur le cuir chevelu, les manifestations de la sycose lupoïde et de la folliculite décalvante sont pratiquement indiscernables. L'état général des patients n'est pas perturbé, les sensations subjectives sont généralement absentes et les plaintes se limitent à un défaut esthétique.

Histopathologie

L'épiderme présente une petite hyperkératose focale, des masses cornées effilochées et une acanthose prononcée. Les cellules de la couche épineuse sont fortement altérées, notamment dans les rangées inférieures, où l'on observe des signes de dystrophie vacuolaire prononcée. Les ouvertures des follicules pileux sont considérablement élargies et remplies de masses cornées. Le derme présente un infiltrat lymphohistiocytaire périvasculaire et périfolliculaire dense, plus rarement des mastocytes plasmatiques et des neutrophiles. Dans certains cas, l'infiltrat est presque entièrement constitué de plasmocytes. Au stade atrophique final, le tableau pathomorphologique diffère peu des modifications caractéristiques de la pseudopélade au stade tardif.

Diagnostic de la folliculite décalvante de Kenco

Sur le cuir chevelu, les manifestations de la folliculite décalvante ou de la sycose lupoïde se distinguent principalement des maladies qui se manifestent par une folliculite chronique et des pustules folliculaires et conduisent à un état de pseudopélade. Par conséquent, lorsque l'atrophie du DF (ou du LS) ne s'est pas formée dans la partie centrale de la lésion, elle est différenciée des mycoses du cuir chevelu, y compris la forme scutulaire du favus, la sycose vulgaire, et plus tard, de l'acné nécrotique, de la folliculite et de la périfolliculite avec abcès et érosion de la tête d'Hoffmann, de l'histiocytose à cellules de Langerhans et de la dermatose pustuleuse érosive. Les papules et tubercules folliculaires du cuir chevelu peuvent ressembler à une folliculite chronique et à des pustules. On la distingue également du lichen plan folliculaire, du lupus érythémateux, du lupus tuberculeux, de la leishmaniose lupoïde et de la syphilis tuberculeuse. L'examen histologique des éléments typiques de l'éruption cutanée (folliculite, pustules, etc.) de la zone périphérique active de la lésion apporte une aide significative à l'établissement du diagnostic final.

Diagnostic différentiel des mycoses du cuir chevelu. L'examen mycologique est motivé par la présence de desquamation, de cheveux altérés, de squames croûteuses jaunes, de pustules folliculaires, de nodules et de nœuds folliculaires inflammatoires, de croûtes purulentes-sanglantes avec fragments de cheveux et de foyers d'alopécie cicatricielle de tailles variables sur le cuir chevelu. Devant ces manifestations, en particulier chez les enfants et les personnes âgées, il est conseillé d'exclure une mycose du cuir chevelu. Lors de l'examen d'autres zones cutanées, il convient d'être attentif à l'état des plaques unguéales des mains et des pieds. Il est nécessaire de réaliser une étude par fluorescence des cheveux, un examen microscopique et une culture des cheveux altérés, des squames cutanées et unguéales, des croûtes et des écoulements purulents. L'examen microscopique des cheveux altérés (cassés au niveau de la peau, présentant l'apparence de « points noirs », et d'une hauteur de 3 à 5 mm, avec une calotte à la base, gris, ternes, déformés en forme de « taches », « points d'exclamation ») est le plus rapide et le plus instructif. La détection des éléments fongiques, la clarification des caractéristiques de la lésion capillaire par ceux-ci permettent au médecin de diagnostiquer la mycose du cuir chevelu et de se faire une idée du genre de l'agent pathogène et de l'épidémiologie probable de la maladie.

La sycose lupoïde (LS ou FD) se distingue de la sycose vulgaire par la prédominance d'une folliculite chronique, dont seule une faible proportion se termine par la formation de pustules folliculaires, la présence d'un ou deux foyers (plus nombreux dans le cas de la FD) bien définis à croissance périphérique lente et l'existence de deux zones (à l'exception des foyers du cuir chevelu): une large zone centrale d'atrophie cicatricielle et une zone périphérique étroite, serpigineuse en forme de crête rouge, où se forme une nouvelle folliculite. La localisation caractéristique de la LS est également différente: la région temporale et la surface latérale de la joue, le cuir chevelu et, beaucoup plus rarement, le menton et la lèvre supérieure, zones de prédilection de la sycose vulgaire. Il convient également de prendre en compte la plus grande résistance de la DS (ou FD) au traitement par rapport à la sycose vulgaire, ainsi que les différences de tableau pathomorphologique. La zone périphérique active du cuir chevelu dans la DF (ou la SD), importante pour le diagnostic clinique et histologique, est faiblement exprimée et n'est représentée que par des folliculites et des pustules folliculaires isolées. De ce fait, la folliculite décalvante, ou sycose lupoïde, diffère de nombreuses autres dermatoses du cuir chevelu et conduit à un état pseudo-pélade.

La folliculite à décalvanes (ou sycose lupoïde) du cuir chevelu doit être différenciée de l'acné nécrotique (AN), ou de la folliculite nécrotique de cette localisation. Avec une éruption primaire commune (folliculite) et une évolution chronique, ces dermatoses rares diffèrent par leur localisation et leur distribution, ainsi que par leur vitesse et leurs caractéristiques évolutives. La DF ou la LS, contrairement à l'acné nécrotique, se caractérise par des papules folliculaires de longue date, d'un diamètre de 2 à 5 mm, qui se transforment lentement en pustules isolées sans nécrose centrale et en croûtes nécrotiques brun sale. Dans la DF ou la LS, la folliculite chronique est groupée, se développe en périphérie et fusionne sans pustulisation, nécrose centrale ni démangeaisons, conduisant à la formation de foyers lisses d'alopécie atrophique (état de pseudopélade). Dans l'acné nécrotique, par exemple, la localisation privilégiée est la peau du front, le long de la limite de croissance des cheveux (une zone de plusieurs centimètres de large à l'extérieur et à l'intérieur de la ligne frontale), les zones temporales et la nuque. Dans de rares cas, l'éruption peut s'étendre aux oreilles, au nez, au centre du thorax et au dos. Dans l'acné nécrotique, la folliculite survient chez les personnes âgées, généralement sur fond de séborrhée, s'accompagne de démangeaisons et se transforme rapidement en éléments papulo-pustuleux, puis papulo-nécrotiques. Ils sont toujours isolés, délimités les uns des autres, ne se développent pas en périphérie et ne fusionnent donc pas en foyers plus importants. Dans l'acné nécrotique, les papules folliculaires rouge-violet et les papulo-pustules de 2 à 4 mm de diamètre se nécrosent rapidement en leur centre et se couvrent de croûtes nécrotiques brun sale. Elles sont étroitement attachées et persistent longtemps; elles dominent donc les manifestations cliniques et sont caractéristiques de l'acné nécrotique, ou folliculite nécrotique. Après le décollement des croûtes, des cicatrices isolées, estampées, semblables à celles de la variole, subsistent sur la peau, rappelant celles d'une tuberculose papulonécrotique ou d'une syphilide tuberculeuse groupée. Sur le cuir chevelu, les cicatrices d'une NU sont à peine visibles et n'entraînent pas la formation de foyers d'atrophie cicatricielle rapidement détectables. Les modifications histologiques de ces dermatoses diffèrent également. Une particularité du tableau histologique de l'acné nécrotique est la localisation d'un abcès granulocytaire avec nécrose de l'épithélium de l'entonnoir du follicule pileux à l'intérieur du follicule. L'infiltrat périfolliculaire est constitué de neutrophiles, de lymphocytes et de mastocytes; des thromboses vasculaires sont présentes dans la zone inflammatoire périphérique.

Les manifestations initiales de la folliculite et de la périfolliculite avec abcès et décollement de Hoffmann (FPAP) du cuir chevelu peuvent ressembler à la folliculite décalvante (FD, ou sycose lupoïde). Cependant, avec des manifestations cliniques bien définies, ces dermatoses présentent peu de similitudes, se limitant à une inflammation chronique du follicule pileux et à une évolution persistante et prolongée, conduisant à une alopécie cicatricielle. La profondeur de la lésion, les modifications inflammatoires au niveau du follicule pileux, le principal élément de l'éruption cutanée et son évolution diffèrent. Dans la FD (ou la SF), la folliculite chronique superficielle du cuir chevelu est groupée et fusionne en foyers sans pustulisation, sans formation de ganglions abcès sous-cutanés et sans formation d'ouvertures fistuleuses avec écoulement purulent et sanglant et croûtes. Dans la zone centrale, la plus étendue de la lésion, se forme une cicatrice atrophique lisse, brillante et fine (pseudo-pélade). Dans la zone marginale de la lésion, dominent des papules folliculaires avec des pustules isolées et un bord d'hyperémie sur leur pourtour, ainsi que des squames et des croûtes facilement détachables. Dans la FPAP, contrairement à la DF (ou au LS), l'élément érythémateux dominant est constitué de ganglions profonds de 0,5 à 1,5 cm de diamètre, qui fusionnent, s'abcèsent et perforent les tissus. Ils apparaissent suite à l'évolution d'une folliculite et d'une périfolliculite profondes avec abcès et érosion. Lorsque les ganglions s'abcèsentent, de nombreuses fistules sous-cutanées se forment, qui semblent miner la peau et s'ouvrent en surface par de nombreuses ouvertures. En appuyant sur la zone infiltrée à la surface bosselée, un écoulement purulent et sanglant s'écoule simultanément de plusieurs ouvertures fistuleuses espacées, ce qui est considéré comme caractéristique de cette dermatose rare. Il est à noter que la lésion pénétrante en profondeur (jusqu'au casque tendineux) ne s'accompagne pas d'hyperémie prononcée du cuir chevelu et reste légèrement douloureuse. La FPAP ne survient que chez les hommes âgés de 20 à 30 ans présentant une séborrhée prononcée. Dans certains cas, cette dermatose est associée à une acné sphérique et inverse. Après cicatrisation des foyers de FPAP, il persiste non seulement une calvitie atrophique, mais aussi des cicatrices hypertrophiques et irrégulières, notamment dans la région occipitale.

Dans certains cas, l'histiocytose à cellules de Langerhans du cuir chevelu est cliniquement très similaire aux manifestations de la folliculite dévaluante, ou sycose lupoïde, de cette localisation. Ces maladies sont chroniques, progressent régulièrement et conduisent à un état pseudo-pélagique, au cours duquel les manifestations caractéristiques de la dermatose antérieure ne sont pas conservées. Chez certains patients, la lésion histiocytaire du cuir chevelu est isolée, mais le plus souvent, il s'agit d'un fragment de modifications systémiques causées par la prolifération de cellules de Langerhans dans la peau et les muqueuses visibles, ou par la prolifération de macrophages dans d'autres tissus (os, système nerveux central, foie, orbite, etc.). Dans ces cas, outre les manifestations cutanées courantes de l'histiocytose (elles peuvent également ressembler à celles d'autres dermatoses: maladie de Darier, folliculite décalvante, acné nécrotique, etc.), d'autres manifestations caractéristiques de cette maladie très rare existent. Ainsi, les plus fréquentes sont les lésions pulmonaires, les foyers de destruction osseuse (en particulier crânienne), les lésions de l'hypophyse postérieure (qui se manifestent par des symptômes de diabète insipide), l'exophtalmie causée par une infiltration rétrobulbaire de tissu adipeux, les lésions de la muqueuse buccale (infiltration et gonflement des gencives, ulcères, déchaussement et perte des dents). Dans certains cas, les manifestations cliniques de la DF et de l'histiocytose du cuir chevelu sont très similaires.

Compte tenu de la grande similitude des manifestations cliniques de ces dermatoses sur le cuir chevelu, il est possible de distinguer des symptômes individuels non caractéristiques de la DF. La différence la plus significative réside dans la présence d'éléments papulo-pustuleux et pustuleux dans la zone active de l'histiocytose cutanée du cuir chevelu, non associés aux follicules pileux, ainsi que d'érosions et d'ulcères superficiels isolés de forme allongée, révélés après le décollement des croûtes. Ces lésions superficielles, légèrement douloureuses, ont une forme allongée (jusqu'à 0,5 cm de largeur et 1 cm de longueur), une surface irrégulière et dépassent légèrement du niveau de la peau. L'évolution de ces éléments entraîne le développement de zones d'atrophie cutanée de différentes tailles et formes, situées autour d'une lésion atrophique continue de calvitie, parfois en forme de dentelle, ce qui entraîne une perte importante des cheveux dans cette zone. Cela peut être observé chez certains patients atteints de DF, diagnostiqués sans confirmation histologique.

Outre la folliculite décalvante (FD), le lupus érythémateux discoïde entraîne également une pseudopélade. Au stade actif, les dermatoses se distinguent par différents types d'éruption cutanée primaire. Dans la FD, l'éruption primaire est une petite papule inflammatoire folliculaire (2 à 5 mm de diamètre), dont l'évolution ne se termine pas toujours par la formation d'une pustule folliculaire. Au centre, ces éléments sont pénétrés par un cheveu (parfois cassé), et sur le pourtour se forme une étroite couronne d'hyperémie. Le grattage de l'éruption cutanée n'entraîne pas de douleur intense, et des squames grisâtres et des croûtes folliculaires jaune clair se détachent facilement de la surface affectée. Dans la partie centrale de la lésion, une atrophie cutanée superficielle avec perte de cheveux se produit sans formation de nouvelles éruptions cutanées. La FD se caractérise par une évolution chronique longue, quelle que soit la saison, et par l'absence d'exacerbations après exposition au soleil. La lésion est souvent isolée, sans foyer ailleurs. Dans les cas typiques de lupus érythémateux discoïde, l'éruption cutanée primaire est une plaque inflammatoire qui se transforme en plaque hyperkératosique, entraînant une atrophie. À sa surface, des squames hyperkératosiques, solidement fixées, présentent des bouchons cornés irrégulièrement répartis. Le grattage des lésions est douloureux et les squames se détachent difficilement de la surface. Un bord hyperémique est présent en périphérie des lésions en croissance, tandis qu'au centre, une atrophie cutanée avec télangiectasies et chute de cheveux se développe relativement rapidement. Des récidives de la dermatose surviennent souvent sur d'anciennes zones atrophiées de la peau. Outre le cuir chevelu, les lésions de lupus érythémateux affectent généralement les oreillettes, l'arête du nez, la partie malaire des joues, etc. Dans ces dermatoses, les modifications histologiques des lésions sont également très variables.

La folliculite décalvante (ou sycose lupoïde) se distingue du lichen rubéf folliculaire décalvant par l'apparition de l'éruption primaire, visible uniquement au stade actif de la maladie. Aux bords de la lésion d'alopécie atrophique de la DF, on observe de petites papules inflammatoires folliculaires à évolution lente, conduisant à des pustules folliculaires uniques. L'atteinte du cuir chevelu par ces dermatoses est généralement isolée; plus rarement, la sycose lupoïde (ou DF) peut également affecter la région temporale et la face latérale des joues. Dans le lichen rubéf folliculaire décalvant, l'éruption primaire est une petite papule folliculaire conique avec une épine cornée en son centre, conduisant à une alopécie atrophique. La détection de lésions caractéristiques du lichen plan sur d'autres zones cutanées (notamment les zones axillaires et pubiennes), sur la muqueuse buccale et les ongles facilite le diagnostic préliminaire. Il est important de le confirmer par un examen histologique de la peau affectée; les modifications pathomorphologiques de ces dermatoses ont été décrites précédemment.

Le foyer de folliculite décalvante (FD, ou sycose lupique-LS) diffère du lupus tuberculeux cutané (forme serpigineuse) par la nature de l'éruption cutanée. La tuberculose lupique (LT), qui touche rarement le cuir chevelu, se caractérise par des tubercules plats et fusionnants, de couleur rouge jaunâtre, de consistance molle, avec un symptôme positif de « gelée de pomme » à la diascopie. Les tubercules ne sont pas associés aux follicules pileux et il n'y a pas de pustules. Dans la FD (ou la LS), dans la zone périphérique du foyer, autour des papules folliculaires et des pustules isolées, l'hyperémie est plus prononcée sous la forme d'un bord étroit, tandis que dans la zone centrale, on observe une atrophie cutanée lisse et superficielle avec calvitie sans nouvelle éruption active. Dans la LT, souvent localisée au visage, des tubercules récents (récidives sur la cicatrice) apparaissent sur fond d'atrophie cutanée, et une ulcération est également possible, ce qui n'est pas le cas dans la DF (ou la LS). Les dermatoses présentent des tableaux histologiques différents. La DF se caractérise par des microabcès intrafolliculaires et des infiltrats périfolliculaires, principalement lymphohistiocytaires, dans le derme. Dans la LT, le granulome tuberculeux est localisé dans le derme et se compose d'amas de cellules épithélioïdes avec des foyers de nécrobiose, de plusieurs cellules géantes situées parmi les cellules épithélioïdes et d'un faisceau de cellules lymphoïdes sur la circonférence.

Le cuir chevelu est rarement touché par la leishmaniose, car les cheveux la protègent des piqûres de moustiques. Cependant, une infection peut survenir à la racine des cheveux, entraînant le développement d'une leishmaniose ulcéreuse tardive (anthroponotique), d'une leishmaniose nécrosante aiguë (zoonotique) et, plus rarement encore, d'une leishmaniose cutanée lupoïde chronique (tuberculeuse). Toutes les formes de la maladie entraînent la formation d'une cicatrice et une calvitie persistante à l'intérieur de ses limites. Les manifestations de la forme lupoïde de la leishmaniose cutanée peuvent ressembler à une lésion de folliculite décalvante (ou sycose lupoïde). Pour les différencier, il est nécessaire de déterminer le type d'éruption primaire, de vérifier, à partir de l'anamnèse, si le patient a vécu dans des zones d'endémie de leishmaniose et s'il a déjà souffert de leishmaniose cutanée. Contrairement à la DF (LS), la LLK se caractérise par de petits tubercules brun jaunâtre, non associés aux follicules pileux, qui apparaissent autour d'un leishmaniome cicatrisé ou cicatrisé. Ces tubercules sont généralement localisés sur le visage et sont identiques, en taille, couleur, consistance et en « gelée de pomme », aux manifestations cliniques de la forme plane du lupus tuberculeux cutané. Par conséquent, la DF (LS) se distingue par ailleurs de la leishmaniose lupoïde cutanée, tout comme du lupus tuberculeux. L'examen histologique révèle un granulome dans le foyer de LLK, mais la faible quantité de l'agent pathogène dans cette forme rare de la maladie complique le diagnostic. La leishmaniose peut être détectée dans le foyer de LLK par examen bactérioscopique répété de frottis minces préparés à partir de raclages de tissu tuberculeux et colorés selon la méthode de Giemsa-Romanovsky.

La folliculite à Decalvans (ou FD) se distingue de la syphilis tuberculeuse serpigineuse du cuir chevelu (SCT) par son éruption primaire et son évolution différente. Dans la FD, la zone périphérique de la lésion présente de petites papules folliculaires inflammatoires (2 à 5 mm) et des pustules folliculaires isolées, des squames et des croûtes. Dans la syphilis tuberculeuse serpigineuse, des tubercules de la taille d'une lentille sont visibles à la périphérie de la lésion, de couleur rouge foncé, lisses, hémisphériques, denses et non associés aux follicules pileux. Le long des bords de la lésion, ils sont étroitement groupés et fusionnent, certains s'ulcérant, formant des ulcères ronds et ovales aux bords abrupts et en forme de crête, avec un fond graisseux ou des croûtes sanglantes en surface. De telles manifestations n'apparaissent pas dans la DF (ou la LS), tout comme la cicatrice cellulaire atrophique continue, irrégulière, aux contours festonnés et à la pigmentation périphérique qui persiste après la cicatrisation syphilidique. Les modifications pathomorphologiques des lésions diffèrent également. Dans la syphilis tuberculeuse, contrairement à la DF, un infiltrat granulomateux est observé dans le derme.

La dermatose pustuleuse érosive du cuir chevelu est une maladie très rare d'étiologie inconnue, récemment décrite chez des femmes âgées. Cette dermatose a une évolution chronique récidivante à long terme et conduit également à un état de pseudo-pélade. Cependant, les manifestations cliniques de la DPE et de la DF diffèrent. Ainsi, dans la DPE, des pustules plates non associées aux follicules pileux, des lésions cutanées érosives-ulcéreuses et des croûtes purulentes-sanglantes apparaissent sur le cuir chevelu. Il convient également de noter que la DF, ou LS, touche aussi bien les femmes que les hommes après la puberté. Le tableau pathomorphologique de ces dermatoses est également différent. Contrairement aux micro-abcès intrafolliculaires avec infiltrats lymphohistiocytaires périfolliculaires et périvasculaires dans le derme, caractéristiques de la DF, dans l'EG, l'inflammation non spécifique du derme s'accompagne d'une nécrose de l'épiderme et de ses annexes, d'une acanthose et de pustules sous-cornéennes. Les plasmocytes prédominent dans l'infiltrat dermique; Au stade initial, on observe des signes de vascularite leucocytoclasique. Cependant, l'immunofluorescence directe est généralement négative.

Traitement des patients atteints de folliculite décalvante

Les patients suspectés de folliculite décalvante (ou sycose lupoïde) doivent faire l'objet d'un examen approfondi afin de confirmer le diagnostic (y compris une biopsie de la peau affectée) et de déterminer la pathogénèse spécifique de la diminution de la résistance (foyers d'infection chroniques, diabète sucré décompensé, néphrite chronique, dysprotéinémie, etc.). Le traitement général et externe des patients atteints de cette dermatose diffère fondamentalement peu de celui de la sycose vulgaire (à staphylocoques). Les antibiotiques sont prescrits par voie systémique, en tenant compte de la tolérance du patient et de la sensibilité de la flore bactérienne. Des agents antiseptiques et désinfectants antimicrobiens sont utilisés en usage externe: solution de bigluconate de chlorhexidine à 0,1 %, solution de dioxidine, solution de miramistine à 0,01 %, solution de Fukortsin, ainsi que mupirocine à 2 % ou mafénide à 10 % sous forme de pommade, etc. Dans la zone périphérique active de la lésion, les follicules pileux affectés sont retirés. Si ces agents sont insuffisamment efficaces, il est recommandé de prescrire une association d'antibiotiques et de glucocorticoïdes sous forme de spray, de lotion ou de crème. Le traitement est prescrit aux patients lors des exacerbations, sur une longue durée, par cures, avec changement de médicaments. Aujourd'hui, la radiothérapie n'est presque plus prescrite pour les lésions, alors qu'elle était auparavant utilisée avec un bon effet thérapeutique, quoique pas toujours durable. La comparaison des schémas-copies des lésions en dynamique permet de déterminer rapidement l'évolution de la maladie et de prescrire un traitement rationnel.

Tactiques du médecin pour la pseudopélade

Lors de l'examen d'un patient atteint de pseudopelade, la première étape consiste à déterminer la forme nosologique de la dermatose ayant conduit à l'alopécie atrophique focale. Il est judicieux d'exclure d'abord les maladies qui conduisent le plus souvent à une pseudopelade: lichen plan atrophié, lupus érythémateux discoïde ou disséminé, sclérodermie, folliculite décalvante, mycoses cutanées atrophiées, etc. Le diagnostic peut être difficile pour le médecin, en raison de plusieurs facteurs objectifs. Ainsi, dans certains cas, les manifestations actives de la dermatose sur le cuir chevelu sont absentes ou peu informatives. Cela peut être dû à une rémission précoce de la maladie ou à son évolution latente (« latente »). En cas de lésions prédominantes des couches profondes du derme du cuir chevelu, les modifications inflammatoires à la surface de la peau sont à peine perceptibles. Par conséquent, les manifestations caractéristiques des diverses dermatoses atrophiques dans cette localisation sont atténuées, ce qui réduit leurs différences cliniques. L'éruption cutanée fréquente et dominante est une atrophie cutanée focale accompagnée d'une calvitie. Cela complique objectivement le diagnostic de la dermatose à l'origine de la pseudopélade, surtout lorsqu'elle est limitée au cuir chevelu.

Pour établir un diagnostic, l'anamnèse, un examen objectif du cuir chevelu, mais aussi du reste de la surface cutanée, des cheveux, des ongles et des muqueuses visibles, ainsi qu'un examen de laboratoire (principalement mycologique et histologique) sont nécessaires. L'anamnèse permet de déterminer l'âge du patient au moment de la découverte de l'alopécie atrophique focale. Ainsi, l'existence d'une anomalie cutanée du cuir chevelu dès la naissance et l'absence de progression ultérieure permettent de suspecter un trouble du développement: une aplasie cutanée congénitale. Certaines génodermatoses surviennent fréquemment chez l'enfant et peuvent entraîner une pseudo-pélade (par exemple, l'ichtyose congénitale et vulgaire, l'épidermolyse bulleuse dystrophique congénitale, l'incontinentia pigmenti (chez les filles) ou la kératose folliculaire de Siemens (chez les garçons), etc.).

Lors de l'examen du cuir chevelu affecté, une attention particulière est portée à la zone bordant le foyer de calvitie atrophique, ainsi qu'aux touffes de cheveux restantes dans la zone de pseudopélade. Au stade actif de la maladie, on peut observer un élément d'éruption primaire typique et des éruptions secondaires dans ces zones. Le médecin doit systématiquement établir la morphologie des éléments d'éruption primaire et secondaire et leurs caractéristiques (couleur, taille, forme, connexion avec le follicule pileux, présence d'une épine cornée au centre, éventuelles modifications capillaires, etc.). Si l'élément d'éruption primaire ne peut être détecté, il est important d'examiner les éruptions secondaires (érosions ou ulcères, croûtes purulentes, sanglantes, séreuses ou nécrotiques, etc.), qui sont une conséquence de l'évolution de l'élément primaire et contribuent donc indirectement à sa détermination. En fonction du type d'élément primaire de l'éruption, un diagnostic différentiel est réalisé entre les dermatoses se manifestant par des éruptions identiques ou similaires (voir les algorithmes de diagnostic des dermatoses conduisant à une pseudopélade).

Après avoir réalisé un examen objectif de la zone pseudo-pelvienne et formulé une opinion préliminaire sur la genèse de la dermatose initiale, le médecin procède à un examen approfondi du patient. Il examine la surface cutanée, l'état de ses annexes et les muqueuses visibles. Si des éruptions cutanées sont détectées ailleurs (à l'exception du cuir chevelu), leur morphologie et leur nosologie sont systématiquement établies. Hors du cuir chevelu, les dermatoses atrophiques conservent leurs caractéristiques cliniques. Ceci s'applique également aux modifications pathomorphologiques cutanées. En fonction des manifestations cliniques, les examens de laboratoire nécessaires sont effectués (mycologiques, bactériologiques, histologiques, immunologiques, etc.).

Dans la grande majorité des cas, la pseudopélade et les lésions cutanées d'autres localisations sont dues à la même dermatose. Par conséquent, la clarification de la morphologie et de la nosologie des éruptions cutanées sur peau lisse (ou muqueuse) prédétermine pratiquement le diagnostic de la maladie sous-jacente à l'origine de la pseudopélade. Dans chaque cas de pseudopélade progressive, un examen histologique de la peau affectée est nécessaire, car il est irréaliste d'établir un diagnostic fiable sur la seule base du tableau clinique. Il est conseillé de réaliser une biopsie cutanée dans la zone présentant les éléments primaires caractéristiques de l'éruption. La conclusion sur la structure pathomorphologique de l'élément primaire de l'éruption est un élément important et décisif pour la confirmation du diagnostic.