Injections de toxine botulique

La toxine botulique est une exotoxine biologique produite par la bactérie Clostridium botulinum, l'agent responsable du botulisme.

La toxine botulique est devenue un outil puissant dans le traitement de nombreux troubles neurologiques, ophtalmologiques et autres qui impliquent des contractions musculaires anormales ou excessives.

Selon son mécanisme d'action, il s'agit d'un myorelaxant local qui bloque la transmission neuromusculaire en décomposant les protéines de transport responsables de la libération d'acétylcholine dans la fente présynaptique. Le blocage synaptique qui en résulte est irréversible. La capacité contractile des fibres musculaires est restaurée grâce à la formation de nouvelles collatérales des axones moteurs. L'effet après une seule injection du médicament se développe en 3 à 14 jours, puis dure de 3 à 10 mois (selon la zone d'injection et la posologie). Après l'administration de la toxine botulique, aucun trouble de la microcirculation ou de la sensibilité n'est observé dans la zone d'action du médicament.

Actuellement, la toxine botulique de type A est utilisée sous forme de préparations pharmacologiques: Dysport (lpsen, Royaume-Uni), Botox (Allergan, États-Unis; BTXa Estetox, Chine), ainsi que Myobloc/Neurobloc (Pharmаceutical). Les dosages recommandés pour ces préparations dépendent de leur activité biologique et sont exprimés en unités d'action (U).

Une douleur à la palpation peut également gêner le patient pendant 2 à 4 jours après l'intervention. En cas d'administration incorrecte, une hypercorrection, une thrombose vasculaire, le non-respect des mesures d'asepsie et d'antiseptique, une fibrose, voire une nécrose tissulaire, peuvent se développer. Le respect scrupuleux de tous les principes et règles permettra d'éviter de telles conséquences indésirables.

L'activité de la DE varie considérablement selon les préparations. Une unité de Botox correspond à environ 3 à 5 unités de Dysport.

Les préparations de toxine botulique sont thermolabiles et sensibles à la lumière. Le Dysport doit être conservé à une température comprise entre 2 et 8 °C, et le Botox entre -1 et 5 °C. Après dilution, il ne faut ni les agiter ni les congeler. Il est conseillé d'administrer la préparation dans les 6 à 12 heures suivant la dilution, bien que des données confirment que l'efficacité de ces préparations dure jusqu'à 7 jours.

Indications des injections de préparations à base de toxine botulique

Les résultats de cette intervention sont comparables à ceux d'une chirurgie esthétique. Les rides horizontales du front et les plis sourciliers sont lissés. Le front devient parfaitement lisse, comme un bébé. De plus, il est possible de créer un effet de « lifting » sur la partie latérale des sourcils, ce qui ouvre les yeux et leur donne une belle courbure. Cependant, il ne faut pas oublier que les muscles se relâchent et que la peau se redresse. Il n'y a pas de retombée cutanée vers le haut. L'effet de « lifting » sur la partie latérale des sourcils est une conséquence naturelle du maintien du tonus et d'une certaine force contractile des parties latérales du muscle frontal lorsque sa partie centrale est relâchée. Le même effet est obtenu lorsque le médicament est injecté dans la partie supérieure latérale du muscle orbiculaire de l'œil, grâce à l'antagonisme entre ce dernier et le muscle frontal. Le Botox est également très efficace pour corriger les rides situées aux coins des yeux, appelées « pattes d'oie ». Les indications ci-dessus concernent les principales indications d'administration de la toxine botulique. Il existe plusieurs points d'injection supplémentaires. Leur différence réside dans le fait qu'un effet moins prononcé augmente significativement le risque d'effets secondaires. Il s'agit des plis péribuccaux, du menton, du cou, du décolleté et de la paupière inférieure.

Le choix de la posologie et de la zone d'administration du médicament dépend de l'expression musculaire, de la structure des paupières, de la forme des sourcils, de la ptose tissulaire et de la présence d'un excès de peau, ainsi que de l'âge du patient. Il est important de prendre en compte le degré de correction souhaité (parésie ou paralysie musculaire).

Le degré de lissage des rides dépend de la dose du médicament, de la gravité du pli et de l'élasticité de la peau. Les meilleurs résultats avec la toxine botulique sont obtenus chez les patients d'âge moyen et les patients jeunes sans excès cutané important. Chez les patients plus âgés, il est optimal d'associer l'administration de toxine botulique à des agents de comblement. Pour une utilisation sûre de ce médicament, il est important de bien visualiser la localisation des muscles faciaux et les conséquences de leur activité contractile et de leur relâchement.

Les muscles les plus fréquemment corrigés sont le muscle frontal, le muscle corrugator supercilii, le muscle procerus (correction des plis intersourcils horizontaux du front et de l'arête du nez), le muscle orbicularis oculi (rides des commissures des yeux, appelées « pattes d'oie ») et le muscle nasalis (rides du nez). La correction des rides frontales du front est déconseillée chez les personnes présentant un excès de peau à cet endroit, car cela entraînerait une luxation des sourcils vers le bas et leur surplomb. La prudence est également de mise lors de l'utilisation du Botox sur le front et l'arête du nez chez les personnes présentant un surplomb constitutionnel ou acquis des paupières supérieures.

Méthode d'injection des préparations de toxine botulique

Avant l'intervention, la préparation lyophilisée de Botox est diluée avec une solution saline à raison de 1 ou 2,0 ml par flacon, et le Dysport à raison de 1,25 ou 2,5 ml par flacon. Une petite quantité d'adrénaline peut être ajoutée à la solution, car elle réduit la diffusion de la préparation dans les tissus environnants, permet d'obtenir un effet optimal et réduit le risque de complications. La peau au niveau de la zone d'injection est traitée avec des solutions antiseptiques sans alcool, car le contact avec l'alcool peut inactiver la préparation. La préparation est administrée par voie intramusculaire (dans la projection du muscle en cas d'hyperactivité) ou intradermique (au niveau de la paupière inférieure, du contour des lèvres, du cou et du décolleté, pour le traitement de l'hyperhidrose). Après l'injection, il est conseillé de ne pas masser le site d'injection afin d'éviter la diffusion de la préparation dans les tissus environnants. De la glace peut être appliquée.

Domaine d'application du « Botox »	Femmes	Hommes
M. frontalis	15-20	20-24
M. corrugator, M. procerus	15-25	20-30
M. orbicularis oculi	10-15	15-20
M. depressor anguli oris	5-10	10-20
M. platysma	25-40	30-50
M. nasalis	2,5-5	5-10
M. rnentalis	2,5	5

Il est déconseillé au patient de rester en position allongée pendant 3 à 4 heures après l'intervention, et au moins 48 heures: exposition au soleil, sauna, massage. De plus, pendant deux semaines après l'intervention, il est déconseillé de prendre des antibiotiques (en particulier des aminosides et des tétracyclines) et de pratiquer des techniques de myostimulation, des microcourants ou des ultrasons sur la zone d'administration. Il est déconseillé de réadministrer le médicament avant trois mois, ainsi que d'administrer de fortes doses, car cela peut entraîner la synthèse d'anticorps neutralisants et rendre inefficaces les interventions ultérieures.

Principes pour choisir l'une ou l'autre technique d'injection

Il est essentiel de choisir la méthode la plus adaptée à chaque patient, en tenant compte de son âge, de ses expressions faciales, de ses caractéristiques physiques et de ses antécédents allergiques. La première étape vers la réussite consiste à identifier les souhaits du patient et à déterminer dans quelle mesure ses attentes correspondent aux capacités réelles de la méthode, à identifier d'éventuelles contre-indications à l'utilisation des méthodes proposées, ainsi qu'à déterminer le délai nécessaire pour obtenir un effet visible et significatif.

L'ordre optimal du traitement est le suivant: d'abord, une série de peelings chimiques et de techniques matérielles, selon les indications (par exemple, une combinaison de microcourants, d'endermologie et de peelings aux acides de fruits), puis la mésothérapie, puis le Botox (si nécessaire), et enfin le comblement. Grâce à cette séquence de procédures, nous agissons principalement sur la qualité de la peau en stimulant le métabolisme, l'activité des fibroblastes, la production de collagène et d'élastine, et en apportant les nutriments nécessaires, ce qui permet de véritablement « rajeunir » la peau. Le Botox et les comblements sont avant tout des options de « rajeunissement » principalement optique. Ces procédures permettent d'estomper rapidement les signes de vieillissement tels que les rides et les plis, mais n'ont pratiquement aucun effet sur la turgescence et l'élasticité de la peau.

Schéma d'algorithme clinique pour la correction esthétique des changements liés à l'âge dans les tissus du visage à l'aide de la toxine botulique de type A

Classes de modifications des tissus mous du visage	Type de traitement
IA	Toxine botulique; procédures cosmétiques conservatrices
IB	Procédures de cosmétologie conservatrice; toxine botulique: préparations d'acide hyaluronique pour injection dans les couches superficielles et moyennes du derme
IIA	Procédures cosmétiques conservatrices; toxine botulique; préparations d'acide hyaluronique pour injection dans les couches moyennes et profondes du derme; peelings chimiques superficiels et moyens ou dermabrasion au laser erbium
IIB	Procédures cosmétiques conservatrices; blépharoplastie transconjonctivale des paupières inférieures; toxine botulique; préparations d'acide hyaluronique pour injection dans les couches moyennes et profondes du derme; peelings chimiques superficiels et moyens ou dermabrasion au laser erbium
IIB	Procédures cosmétiques conservatrices; blépharoplastie transconjonctivale des paupières inférieures, implants injectables; préparations à base de toxine botulique; peelings chimiques superficiels et moyens ou (dermabrasion au laser erbium; dermabrasion au laser CO2
IIIA	Procédures cosmétiques conservatrices; blépharoplastie classique des paupières supérieures et inférieures: implants injectables; préparations de toxine botulique; dermabrasion mécanique; dermabrasion moyenne et profonde au laser CO2 ou erbium
IIIB	Interventions esthétiques conservatrices; chirurgies plastiques classiques pour enlever l'excès de peau des paupières, du visage et du cou; profondes (laser CO2 ou dermabrasion mécanique); préparations injectables de toxine botulique.

Le Botox est privilégié si le problème principal est une activité faciale excessive et l'apparition de rides d'expression sur le front, l'arête du nez et le coin des yeux. Dans ce cas, le Botox est l'option idéale et le seul choix judicieux. La mésothérapie, le comblement et toutes les autres options cosmétiques ne donneront pas un effet comparable. Dans certains cas (principalement chez les patients jeunes), l'administration de toxine botulique seule donne déjà d'excellents résultats. Si les rides d'expression ne sont pas complètement atténuées en raison d'un pli cutané trop prononcé ou de l'impossibilité d'administrer une dose complète de toxine botulique, le comblement permettra d'obtenir un effet plus optimal.

La chirurgie plastique du contour est privilégiée pour corriger les rides péribuccales, les sillons nasogéniens et restaurer le volume des tissus mous du visage (joues, pommettes, menton). Pour cela, il est conseillé d'utiliser en priorité des produits de comblement, et seulement dans certains cas pour corriger les plis péribuccales – le Botox. L'injection de toxine botulique dans cette zone peut entraîner des troubles de l'articulation. L'injection de produits de comblement est sûre et donne un excellent résultat. Les plis de douleur (allant de la commissure des lèvres au menton), les modifications du relief du visage, les contours du visage, les commissures labiales tombantes – sont des options privilégiées pour la chirurgie plastique du contour, bien que dans certains cas, l'injection de produits de comblement puisse être complétée par l'injection de toxine botulique. Par exemple, si le Botox est destiné à corriger le sillon glabellaire ou les rides horizontales du front, il convient de prêter attention au degré d'affaissement initial des paupières (cela peut être dû à une certaine structure des paupières ou à des changements liés à l'âge). Si le surplomb est déjà visible avant l'intervention, l'injection d'une quantité importante de Botox risque de l'accentuer, ce qui peut également se produire en cas d'excès de tissu au niveau du front. La solution consiste à réduire la quantité de toxine botulique injectée ou à abandonner cette méthode, en modifiant le schéma d'injection (le plus haut possible) et en appliquant une correction supplémentaire par des produits de comblement.

En conclusion, il convient de souligner que lors de la réalisation des techniques d’injection, il est également nécessaire de respecter les règles d’interaction suivantes avec le patient:

1. Avant d'utiliser une méthode d'injection, le patient doit être informé de tous les avantages et inconvénients de la méthode, ainsi que des complications possibles. Il est nécessaire de lui fournir des informations complètes et fiables sur les méthodes de traitement alternatives.
2. Il est fortement recommandé de signer un consentement éclairé pour la procédure, dans lequel il est important de refléter le sujet direct de la correction et le mécanisme d'action du médicament, ainsi que les risques potentiels.
3. La clé de la compréhension mutuelle entre le médecin et le patient est de documenter chaque observation à l'aide de photographies (les photographies doivent être prises avant et après l'intervention dans la même position du patient et sous le même éclairage).
4. Chaque médecin choisit la position la plus confortable pour le patient pendant la procédure, mais il faut se rappeler qu'en position assise, tous les plis et rides sont mieux visibles et la procédure peut être réalisée avec plus de précision.

Toutes les méthodes d'injection mentionnées ci-dessus, utilisées en cosmétologie, sont très efficaces, mais elles nécessitent une connaissance approfondie du médecin et une attention maximale au patient. L'option optimale est une combinaison de spécialisation en dermatologie, en cosmétologie thérapeutique et de formation à chacune des méthodes décrites.

Complications après l'intervention

Les complications des injections intradermiques comprennent la dermatite allergique, l'urticaire localisée, la pyodermite aiguë superficielle et profonde, l'activation d'une infection herpétique et les foyers de nécrose au site d'injection. La nécrose locale est associée à une réaction hyperergique au(x) médicament(s) administré(s) selon le phénomène d'Arthus. Les complications systémiques liées à la pénétration du médicament dans la circulation systémique (urticaire généralisée et œdème de Quincke, toxicodermie, exacerbation d'une dermatite atopique, asthme bronchique, etc.) sont extrêmement rares.

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