Histoire du développement de la chirurgie bariatrique

La chirurgie bariatrique est une méthode de traitement chirurgical de l'obésité. Son développement a débuté au début des années 1950. Au cours des 40 années suivantes, plus de 50 interventions chirurgicales ont été proposées pour traiter l'obésité. Aujourd'hui, il existe quatre principales méthodes de traitement chirurgical:

• • Opérations visant à réduire la surface d'absorption intestinale (pontage jéjuno-iléal). L'intestin est le lieu d'absorption des nutriments entrant dans le corps humain. Lorsque la longueur de l'intestin par lequel transitent les aliments est réduite, la surface fonctionnelle effective de l'intestin diminue, ce qui signifie que l'absorption des nutriments est réduite et que moins de ces nutriments pénètrent dans le sang.
  • Opérations visant à réduire la surface d'absorption de l'estomac: bypass gastrique. Le mécanisme de cette opération est identique. Seul l'estomac, et non l'intestin, est exclu du processus d'absorption. Dans ce cas, la forme de l'estomac change.
  • Opérations visant à réduire significativement le volume de l'estomac: gastrorestrictives. Ces opérations modifient la taille de l'estomac, ce qui entraîne une diminution de son volume. La sensation de satiété est notamment générée par les impulsions des récepteurs gastriques, activés par l'irritation mécanique des aliments entrant dans l'estomac. Ainsi, la réduction de la taille de l'estomac accélère la sensation de satiété et, par conséquent, permet au patient de consommer moins.
  • interventions combinées combinant opérations restrictives et de pontage.

• Opérations de contournement

Le premier ouvrage publié sur ce sujet date de 1954, lorsque A.J. Kremen a publié ses résultats sur le shunt jéjuno-iléal. « Jejuno » en latin signifie jéjunum et « ileo » iléon. Le mot shunt se traduit par « connexion ». La première résection d'une section de l'intestin grêle a été réalisée par le chirurgien suédois V. Herricsson en 1952. J. Pajn a commencé à exclure la quasi-totalité de l'intestin grêle et la moitié droite du côlon du passage des aliments pour une perte de poids rapide et significative. Dans ce cas, l'intestin grêle est traversé et une connexion est établie avec le côlon, tandis que les aliments ne passent pas sur toute la surface de l'intestin grêle, mais seulement sur une petite partie de celui-ci, et, sans être absorbés, pénètrent dans le côlon. Améliorant cette technique en 1969, J. Payn et L. De Wind ont proposé une opération de pontage jéjunal, qui consistait à anastomoser les 35 cm initiaux du jéjunum avec les 10 cm finaux de l'iléon.

Dans les années 70, cette opération s'est généralisée en raison du nombre relativement faible de complications. Ainsi, lors de telles opérations, il ne reste que 18 cm d'intestin grêle, préservant ainsi le processus digestif normal. Afin de réduire la fréquence des complications postopératoires, le pontage biliaire a été développé, c'est-à-dire la création d'une connexion entre la portion initiale de l'intestin ponté et la vésicule biliaire.

Actuellement, diverses modifications de cette opération sont utilisées avec différentes longueurs d'iléon, qui sont déterminées en fonction du poids corporel, du sexe, de l'âge et de la vitesse de passage du baryum dans l'intestin.

• Chirurgie de pontage gastrique

À ce jour, plus de dix modifications majeures des opérations de l'estomac sont connues. Toutes les opérations de l'estomac modifient la taille et la forme de l'estomac. L'objectif est de créer un petit réservoir dans la partie supérieure de l'estomac, qui contient une petite quantité de nourriture et ralentit l'évacuation du contenu gastrique d'un petit estomac artificiel vers l'intestin grêle ou l'estomac lui-même. De telles opérations ont été réalisées pour la première fois par E. Mason et D. Jto. En 1977, J.F. Alden a simplifié l'opération en proposant de suturer l'estomac à l'aide de matériel sans le couper.

Lors de ces deux opérations, une anastomose (connexion) a été réalisée entre la grande courbure du réservoir gastrique artificiel et le jéjunum. Cependant, une complication fréquente était le développement d'une gastrite et d'une œsophagite (inflammation de l'estomac et de l'œsophage). Pour prévenir cette complication, W.O. Griffen a proposé une gastro-entéro-anastomose en Y de Roux-en-Y derrière le côlon. En 1983, J.C. Torress a commencé à créer une gastro-entéro-anastomose entre la petite courbure de l'estomac et la partie distale de l'intestin grêle. Ainsi, la chirurgie restrictive de l'estomac a été complétée par une diminution de l'absorption intestinale.

Cette méthode a entraîné une diminution du taux de protéines sanguines et, par conséquent, un œdème. Salmon PA a proposé en 1988 de combiner gastroplastie verticale et pontage gastrique distal. Il est à noter que le pontage gastrique entraîne moins de complications graves que le pontage jéjunal.

En 1991, une variante de pontage gastrique connue sous le nom de procédure de petit pontage gastrique de Fobi a été proposée, avec l'imposition d'une gastrostomie temporaire, qui, selon les auteurs, réduit l'incidence de défaillance de suture mécanique, la formation d'ulcères dans la zone d'anastomose et évite la prise de poids dans la période postopératoire.

• Chirurgie plastique de l'estomac

En plus des différentes chirurgies de pontage gastrique, il existe des options de chirurgie plastique de l'estomac (gastroplastie), qui peuvent être divisées en deux groupes: horizontale et verticale.

La première gastroplastie horizontale a été réalisée en 1971 par E. Mason. Il a sectionné l'estomac transversalement à partir de la petite courbure et a formé un canal étroit le long de la grande courbure. L'opération a été considérée comme un échec car le volume de l'estomac créé était important et, en période postopératoire, il s'est dilaté sous l'effet de l'étirement des parois gastriques sous la pression des aliments. L'ostium n'a pas été renforcé, ce qui a également entraîné une augmentation de son diamètre. En période postopératoire, les patients ont rapidement arrêté de perdre du poids.

Plus tard, CA Gomez a modifié l'opération en 1981, proposant une mesure peropératoire du volume du petit ventricule et la création d'une anastomose de 11 mm le long de la grande courbure, renforcée par des sutures séreuses-musculaires circulaires non résorbables. Cependant, ces sutures provoquaient souvent une sténose en postopératoire, et leur résection ultérieure entraînait un élargissement de l'anastomose, une augmentation de la taille du petit ventricule et la restauration de son poids initial.

Pour prévenir la dilatation de l'anastomose, J.H. Linner a commencé à renforcer la sortie du petit ventricule avec un bandage circulaire en silicone en 1985. E. Mason a constaté que les parois de la petite courbure de l'estomac présentent une épaisseur musculaire plus faible et sont donc moins sujettes à l'étirement. À cet égard, il a proposé de créer un petit ventricule le long de la petite courbure, orienté verticalement. L'objectif de l'opération est de former une petite partie de l'estomac dans la région sous-cardiaque, qui communique avec le reste de l'estomac par une ouverture étroite. Pour prévenir la dilatation de la sortie du petit ventricule, celle-ci a été renforcée avec une bande de polypropylène de 5 cm de long. Cette opération a été appelée gastroplastie verticale cerclée (VGCC). Cette intervention s'est avérée moins sujette aux complications systémiques.

Il existe une autre méthode pour former un petit estomac, réalisée à l'aide d'une bandelette en polypropylène, dont l'utilisation a été lancée en 1981 par L.H. Wilkinson et O.A. Pelosso. En 1982, Kolle et Bo ont suggéré l'utilisation d'une prothèse vasculaire en fluorolavsan, préférable à une bandelette synthétique, car elle crée une pression uniforme sur la paroi de l'estomac et prévient le développement d'escarres ou de perforations. L'ouverture entre les deux sections de l'estomac est de 10 à 15 mm et est pratiquée sur une sonde gastrique. Initialement, la gastroplastie horizontale donnait des résultats nettement moins bons que la gastroplastie verticale. Cependant, après l'amélioration de cette technique en 1985, la gastroplastie a été plus largement utilisée en chirurgie bariatrique. Hallberg et L.I. Kuzmak ont proposé des bandes de silicone ajustables.

Le bandage comporte une partie interne creuse, reliée au réservoir d'injection situé dans la paroi abdominale antérieure par un tube en silicone. Ainsi, lorsque la partie interne du bandage est remplie de liquide, le diamètre de la sortie du petit estomac diminue, ce qui permet d'influencer la vitesse d'évacuation des aliments de l'estomac et, par conséquent, la perte de poids postopératoire. L'avantage de cette opération est un faible traumatisme, la préservation du transit intestinal naturel et une faible incidence de complications purulentes-septiques. De plus, l'opération est réversible et, si nécessaire, il est toujours possible d'augmenter la nutrition en augmentant le diamètre du manchon.

• Interventions combinées

Il convient de souligner séparément dans ce groupe d'interventions chirurgicales le pontage biliopancréatique, proposé par Skopinaro N. en 1976. L'essentiel de l'opération est la résection des 2/3 de l'estomac, l'intersection du jéjunum à une distance de 20 à 25 cm du ligament de Treitz, la création d'une anastomose entre le moignon de l'estomac et la partie distale du jéjunum sectionné, et l'anastomose de la partie proximale de l'intestin sectionné avec l'iléon selon le type « termino-latéral » à une distance de 50 cm de l'angle iléo-cæcal (lieu de pénétration de l'iléon dans le cæcum). Dans ce cas, la bile et le suc pancréatique ne sont inclus dans le processus de digestion qu'au niveau de l'iléon.

Ces dernières années, des variantes de pontage biliopancréatique (ou « désactivation du duodénum ») ont été fréquemment utilisées. L'intestin grêle est anastomosé non pas avec le moignon gastrique, mais avec le duodénum sectionné. Cela permet d'éviter le développement d'ulcères gastro-intestinaux et de réduire l'incidence d'anémie, d'ostéoporose et de diarrhée. Le pontage biliopancréatique peut être associé à une résection longitudinale de l'estomac.

La dérivation biliopancréatique peut être réalisée par laparoscopie. Avec ce type de chirurgie, la perte de poids sur un suivi de 12 ans représente 78 % de l'excès pondéral. Cette intervention n'impose aucune restriction alimentaire et peut être utilisée en cas d'hyperphagie incontrôlée, par exemple dans le syndrome de Willy-Prader.

• Gastroplastie horizontale laparoscopique

Une variante de cette intervention est la pose d'un anneau gastrique, réalisée par voie endovidéochirurgicale. L'installation d'un ballonnet en silicone ajustable permet de former un ventricule de 25 ml maximum, limitant ainsi l'apport alimentaire. Comme mentionné précédemment, le diamètre de l'anastomose entre les deux parties de l'estomac peut être régulé grâce à un réservoir d'injection implanté dans le tissu sous-cutané.

Aux premiers stades de la mise en pratique de cette opération, les complications suivantes ont été rencontrées: dilatation du petit ventricule, déplacement de l'anneau gastrique, sténose de l'anastomose au début de la procédure suite à un œdème. En 1995, M. Belachew a modifié cette technique et proposé les principes suivants: le volume initial du petit ventricule ne doit pas dépasser 15 ml; la dissection postérieure doit être réalisée au-dessus de la cavité de la bourse omentale, où la paroi postérieure est fixée. Cela permet d'éviter de suturer la paroi postérieure de l'estomac. La paroi antérieure est entièrement fixée au-dessus de l'anneau gastrique par quatre points. Pour prévenir la sténose de l'anastomose due à un œdème et au déplacement de l'anneau, ce dernier est installé à son diamètre interne maximal.

L'intervention est réalisée à partir de 4 à 5 trocarts. L'objectif principal de l'opération est de créer un tunnel dans l'espace rétrogastrique au-dessus de la cavité du petit épiploon. Le point de référence est le bord inférieur d'un ballonnet de 25 ml fixé à une sonde gastrique et installé au niveau du sphincter cardiaque de l'estomac. La durée moyenne de l'intervention est de 52 à 75 minutes.

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