Facteurs physiopathologiques du vieillissement associés à la nécessité d'implants faciaux

Il est généralement admis que les patients dotés d'un squelette solide et équilibré résistent mieux aux ravages de l'âge. L'analyse du visage des jeunes personnes révèle une abondance de tissus mous, fondement de la structure harmonieuse d'un visage jeune. Ses principales caractéristiques sont des joues pleines et des contours doux et symétriques, sans protubérances, creux ou rides prononcés et irréguliers, et sans anomalies de couleur de peau. Les structures du visage, comme le reste du corps, sont en constante évolution et sont influencées par de nombreux facteurs (exposition au soleil, variations de poids, blessures ou maladies). Même l'exercice physique contribue à la formation de certains défauts persistants et identifiables du contour du visage. L'apparition de rides et ridules résulte de facteurs héréditaires, de l'exposition au soleil et d'autres influences environnementales, du tabagisme, de maladies concomitantes, de la gravité et des contractions musculaires.

Selon les structures squelettiques sous-jacentes, les modifications involutives des tissus mous associées au vieillissement produisent des contours du visage différents mais caractéristiques, de plus en plus marqués et visibles avec le temps. L'identification de ces différents défauts et configurations causés par le vieillissement est essentielle à la réussite des interventions correctrices. Ces modifications comprennent l'apparition d'un aplatissement général du milieu du visage, l'amincissement du bord vermillon des lèvres, l'affaissement des joues, la formation de zones de dépressions profondes au niveau des joues, de plis cutanés profonds et de rides. D'autres modifications spécifiques des tissus mous incluent une accentuation des sillons nasogéniens, un aplatissement des tissus mous du menton et la formation d'un sillon antérieur des joues.

Parmi les nombreuses techniques utilisées en chirurgie de rajeunissement du visage, la capacité à remplacer définitivement le volume des tissus mous en quantité suffisante et avec un effet durable fait encore défaut. La popularité croissante de la greffe de graisse a conduit à une réévaluation du remplacement tissulaire comme élément clé du processus de rajeunissement. Cependant, en l'absence d'autograisse, en présence d'une atrophie des tissus mous du visage non corrigible par repositionnement, le choix se limite au remplacement par allogreffe. Les techniques de remplacement de volume alloplastique peuvent résoudre ces problèmes en lissant les angles vifs ou les dépressions, en liftant les surfaces sous-jacentes pour lisser les rides et en corrigeant les structures squelettiques inadéquates.

Approches chirurgicales de l'augmentation du nez

La peau relativement fine de l'arête du nez ne permet souvent pas de dissimuler suffisamment les tissus de remplacement mal définis. L'augmentation nasale est réalisée avec divers matériaux. Actuellement, les implants les plus couramment utilisés sont en silicone, en ePTFE et en polyéthylène. Le silicone provoque une légère atrophie de la peau sus-jacente au fil du temps et doit être fixé pour éviter tout déplacement. L'ePTFE et le silicone peuvent tous deux provoquer des infections, mais les implants fabriqués dans ces matériaux sont faciles à retirer et à remplacer. Les implants en polyéthylène (Medpore), comme tout autre implant permettant une croissance tissulaire importante, ne peuvent être retirés qu'en cas de lésion importante des tissus environnants. L'homocartilage présente un taux de résorption élevé et l'os autogène peut se déformer.

Le cartilage hyalin humain ayant une capacité de régénération limitée, la reconstruction efficace du nez à long terme reste problématique, malgré les efforts constants utilisant diverses autogreffes, allogreffes et matériaux alloplastiques. Un implant de remplacement adapté, conçu pour reconstruire le profil nasal d'origine, doit présenter un certain nombre de caractéristiques uniques. Il doit être de longueur adéquate, présenter une courbure, une épaisseur et des bords effilés constants afin de bien s'adapter à l'arête du nez et d'assurer une transition harmonieuse avec les tissus mous et l'os environnants. De plus, il doit être souple et flexible pour résister aux contraintes et aux traumatismes à long terme.

L'utilisation de tissu autologue élimine le problème de biocompatibilité, mais ne permet parfois pas d'obtenir un volume suffisant pour restaurer la forme et la taille. Un substitut plus adapté à la structure squelettique manquante, notamment au niveau du dorsum nasal, pourrait être une greffe de nouveau cartilage obtenue à partir de cellules autologues, reproduisant fidèlement le contour squelettique d'origine. Ces implants cartilagineux sont synthétisés par ingénierie tissulaire. Le concept consiste à utiliser du tissu cartilagineux septal d'un donneur, qui est prélevé et séparé en ses composants cellulaires. Les cellules sont cultivées in vitro. Par pressage, un support d'alginate synthétique est créé en forme de greffe en M pour le dorsum nasal. Les cellules sont introduites dans un support de gélatine, implanté sous la peau d'une souris, où elles peuvent se développer in vivo jusqu'à leur forme définitive. Pendant cette période, le support d'alginate se résorbe progressivement et est remplacé par du cartilage hyalin viable. Le cartilage est ensuite prélevé sous forme d'autogreffe. Cette technologie promet d’être un bon ajout aux capacités actuelles de restauration du volume du nez et du visage dans un avenir proche (communication personnelle, G. Tobias, 1999).

Approches chirurgicales pour la correction du tiers moyen du visage

Les progrès de l'esthétique et du lifting du milieu du visage ont accru les attentes des patients. Notre capacité à rajeunir le milieu du visage et à corriger la perte de volume dans cette zone a considérablement augmenté. La rhytidectomie n'est plus qu'une composante du rajeunissement facial. Le lifting des sourcils, les interventions de restauration du volume, le lifting des joues, le lifting du milieu du visage, ainsi que les techniques de resurfaçage et de peeling doivent désormais être pris en compte lors de l'élaboration d'un plan chirurgical. Dans la mesure du possible, l'objectif de l'amélioration du milieu du visage est de combiner les deux composantes clés que sont le rajeunissement et l'augmentation. Si l'une ou l'autre option chirurgicale ne parvient pas à repositionner les tissus mous affaissés ou à compenser la perte de volume, une approche alternative doit être associée à d'autres modalités afin d'offrir une approche plus globale du problème. Des critères spécifiques permettent d'identifier les zones présentant un défaut esthétique et de les corriger par des allogreffes. De plus, d'autres caractéristiques du vieillissement et les déséquilibres du milieu du visage doivent être identifiés. Il s’agit de signes de vieillissement autour des orbites, d’affaissement et de perte de volume au niveau du milieu du visage, ainsi que de déficiences de développement de la structure osseuse du visage, accompagnées d’un déséquilibre des tissus mous, d’une ptose et d’une asymétrie.

Vieillissement autour des orbites. Avec l'âge, le septum orbitaire s'affaiblit et la graisse orbitaire fait saillie, provoquant des poches sous les yeux. Le muscle orbiculaire de l'œil s'affaisse, surtout à son point le plus bas. La blépharoplastie conventionnelle peut aggraver l'étirement du ligament canthal inférieur, provoquant une déformation en forme de cuvette ou, dans les cas graves, un ectropion sénile. Le vieillissement s'accompagne d'une atrophie du tissu sous-cutané, particulièrement marquée au niveau de la peau infra-orbitaire très fine, donnant aux yeux un aspect enfoncé.

L'insuffisance et le déséquilibre squelettiques ont généralement leur origine dans une hypoplasie et un déséquilibre attendu du squelette facial, qui est aggravé par le processus de vieillissement.

Affaissement et perte de volume du médio-facial. L'affaissement du médio-facial implique la ptose des tissus sous-cutanés sous l'orbite, du coussinet adipeux malaire, de la graisse sous l'orbiculaire de l'œil et de l'orbiculaire de l'œil lui-même. Lorsque la joue s'affaisse et s'enroule au-dessus du sillon nasogénien, les tissus plus épais du coussinet adipeux malaire descendent également, laissant la zone infra-orbitaire recouverte d'une fine couche de tissus mous. Ainsi, la zone naso-zygomatique commence à protrusion, l'orbite inférieure paraît vide et le rebord orbitaire inférieur se redessine. La perte de tissu sous-cutané se produit dans tout le corps, mais affecte principalement le médio-facial, notamment le coussinet adipeux buccal, le coussinet adipeux malaire et la graisse sous l'orbiculaire de l'œil. À mesure que la perte de volume et l'affaissement se produisent, la zone infra-orbitaire et la joue commencent à montrer des signes de vieillissement.

Au niveau du milieu du visage, le déficit tissulaire le plus important se situe dans l'espace appelé « triangle sous-zygomatique ». Cette zone en forme de triangle inversé est délimitée supérieurement par l'éminence malaire, médialement par le sillon nasogénien et latéralement par le corps du muscle masséter. Chez les patients présentant des modifications dégénératives cutanées sévères, une perte de graisse sous-jacente et une déficience des structures osseuses sous-jacentes, les effets gravitationnels du vieillissement sont exacerbés et provoquent un approfondissement ou un affaissement supplémentaire, des plis et des rides. Chez les patients présentant des pommettes particulièrement saillantes et une déficience de graisse sous-cutanée ou profonde, les dépressions faciales seront encore accentuées. Ces changements donnent aux visages sains un aspect sombre ou hagard. Une forme sévère de cette dégénérescence peut être observée dans l'anorexie mentale, le jeûne ou chez le nouveau groupe de patients séropositifs traités par inhibiteurs de l'enzyme protéolytique pendant de longues périodes. Associés à la maladie sous-jacente, les inhibiteurs de protéase et autres médicaments anti-SIDA de nouvelle génération entraînent une destruction de la graisse du milieu du visage et de la cavité buccale. Cette perte de volume des tissus mous, également associée au vieillissement, rend souvent impossible la rhytidectomie seule comme procédure de rajeunissement et est désormais traitée avec succès grâce à des implants sur mesure conçus par ordinateur.

Chirurgie du visage moyen: une approche multimodale et à plusieurs niveaux

Pour un rajeunissement facial réussi, l'affaissement tissulaire et la perte de volume doivent être masqués, corrigés ou remplacés. Dans le contexte actuel, cela nécessite une approche multiniveau et multimodale des mécanismes physiopathologiques du vieillissement. Des techniques de masquage, comme la blépharoplastie de l'arcade marginale, atténuent le sillon nasozygomatique en fixant la graisse infra-orbitaire derrière l'arcade marginale. Les techniques de lifting des joues à mi-hauteur corrigent l'affaissement du milieu du visage en soulevant les tissus de cette zone et en les fixant dans une direction plus supérolatérale. Les techniques d'augmentation alloplastique ou autogène corrigent les effets de l'affaissement du milieu du visage en remplaçant le volume tissulaire et en fournissant un soutien des tissus mous en profondeur. Compte tenu des nombreux facteurs liés aux déficiences structurelles et au vieillissement, le resurfaçage au laser et de nombreuses autres techniques complémentaires sont utilisés en complément de la rhytidectomie, ainsi que des implants faciaux, pour restaurer et retrouver l'esthétique d'un visage jeune. Les déficiences des tissus mous superficiels du visage, qu'il s'agisse de l'épiderme, du derme, de la graisse sous-cutanée ou, dans certains cas, des muscles, sont corrigées à l'aide de tissus autologues et d'implants synthétiques. La graisse autologue, les homotransplants et les xénotransplants tels qu'AlloDerm (Life Cell, États-Unis) et le collagène, ainsi que les matériaux alloplastiques comme l'ePTFE ne représentent qu'une petite partie des matériaux utilisés. Le nombre important de produits de comblement disponibles sur le marché mondial aujourd'hui indique que le substitut idéal aux composants des tissus mous du visage n'a pas encore été trouvé.

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