Analyse préopératoire des contours du visage

En raison des innombrables variations de la forme du visage, la plupart des mesures analytiques utilisées pour déterminer les normes esthétiques sont peu fiables. L'analyse moderne et la détermination des angles constituent la première étape de la détermination des contours. Cependant, la correction faciale est une procédure tridimensionnelle, ce qui accroît exponentiellement la variabilité de la structure et les résultats finaux du traitement. Une bonne compréhension de l'anatomie squelettique et la capacité à déterminer les caractéristiques topographiques individuelles aident le chirurgien à choisir l'implant optimal et sa méthode de pose.

L'augmentation des composants squelettiques du visage par allogreffes modifie le niveau squelettique le plus profond du visage en trois dimensions. L'évaluation faciale préalable à une chirurgie de remodelage commence par une compréhension de l'anatomie squelettique individuelle et l'identification des signes de déficiences esthétiques. Il est important de déterminer la relation entre les caractéristiques structurelles et topographiques afin d'obtenir les meilleurs résultats en sélectionnant la forme, la taille et la position optimales de l'implant.

Évaluation des défauts du contour mandibulaire

La définition des principes zonaux de l'anatomie de l'espace prémandibulaire permet au chirurgien de créer un contour personnalisé du menton et des joues inférieures. Les implants mentonniers sont traditionnellement placés entre les foramens mentonniers. Cet emplacement bien connu constitue le seul segment ou zone de la mandibule pouvant être remodelé avec succès. Les implants placés uniquement dans le segment central, sans extension latérale, créent souvent une protrusion artificielle et inesthétique. La zone médio-latérale de l'espace prémandibulaire peut être définie comme la zone s'étendant des foramens mentonniers à la ligne oblique de la partie horizontale du corps de la mandibule. L'élargissement de cette zone, en plus de la partie centrale du menton, entraîne une expansion du contour de la ligne antérieure de la mandibule. C'est la base du développement d'implants mentonniers anatomiques étendus et d'implants mentonniers antérieurs. La zone postéro-latérale, troisième zone de l'espace prémandibulaire, comprend la moitié postérieure de la partie horizontale du corps de la mandibule, l'angle mandibulaire et les 2 à 4 premiers centimètres de la branche ascendante. Cette zone peut être améliorée par un implant d'angle mandibulaire, qui élargira ou allongera l'arrière de l'angle mandibulaire, créant ainsi une ligne postérieure de la mâchoire plus forte.

Le principe zonal de l'anatomie squelettique permet de diviser la région médiofaciale en zones anatomiques distinctes. La zone 1, la plus vaste, comprend la majeure partie de l'os zygomatique et le premier tiers de l'arcade zygomatique. L'élargissement de cette zone fait ressortir l'éminence zygomatique, créant ainsi un aspect pointu et anguleux. La zone 2 couvre le tiers moyen de l'arcade zygomatique. La correction de cette zone, associée à la zone 1, accentue l'os zygomatique latéralement, élargissant ainsi le tiers supérieur du visage. La zone 3, la zone paranasale, se situe entre le foramen infra-orbitaire et l'os nasal. Une ligne verticale partant du foramen infra-orbitaire marque le bord latéral de la zone 3, limitant la zone de dissection médiale lors de l'augmentation zygomatique. L'augmentation du volume de la zone 3 ajoute du volume sous l'orbite. La zone 4 comprend le tiers postérieur de l'arcade zygomatique. L'élargissement de cette zone produit un aspect artificiel et n'est généralement pas indiqué. Les tissus recouvrant cette zone sont attachés à l'os, et leur séparation doit être effectuée avec précaution, car la branche temporo-zygomatique du nerf facial passe superficiellement à cet endroit, derrière le fascia temporo-pariétal, au-dessus de l'arcade zygomatique, et peut être lésée. La zone 5 correspond au triangle sous-zygomatique.

Défauts du contour de la partie médiane du visage

La classification topographique des défauts du contour moyen du visage est un guide de référence très utile pour associer les caractéristiques anatomiques de la déformation à des implants spécifiques. La déformation de type I survient chez les patients présentant une bonne plénitude du visage moyen, mais un développement insuffisant de la composante squelettique de la région malaire. Dans ce cas, un implant en coquille sur l'os malaire est préférable, augmentant l'os malaire et créant une arcade zygomatique plus haute. La surface plus importante de l'implant offre une meilleure stabilité et contribue à réduire la rotation et le déplacement. L'extension de l'implant vers le bas, dans l'espace sous-zygomatique, crée une transition plus naturelle entre la zone d'augmentation maximale et les zones adjacentes de dépression relative. La déformation de type II est observée chez les patients présentant une atrophie et un affaissement des tissus mous du visage moyen dans la région sous-zygomatique, avec un développement malaire adéquat. Dans ce cas, les implants sous-zygomatiques sont utilisés pour augmenter ou combler ces défauts ou pour créer une protrusion vers l'avant. La déformation de type II est la plus fréquente et touche la majorité des personnes âgées. Chez ces patients, un implant sous-zygomatique peut être utilisé efficacement en association avec un lifting. La déformation de type III survient chez les patients présentant une peau fine et des éminences malaires proéminentes. Cette association provoque une transition abrupte entre l'os malaire supérieur et une dépression prononcée sous l'os malaire, donnant l'apparence d'un visage squelettique très émacié. La déformation de type IV, qualifiée de « déficience volumique », résulte d'un sous-développement malaire et d'une déficience des tissus mous dans la région sous-zygomatique. Dans ce cas, un implant combiné zygomatique/sous-zygomatique doit remplir deux fonctions: augmenter proportionnellement la structure squelettique déficiente dans la région malaire et combler le vide créé par le manque de tissus mous dans la région sous-zygomatique. Cette affection étant également associée à un vieillissement prématuré de la peau, se traduisant par des rides excessives et des plis profonds au niveau du milieu du visage, les patients sont souvent considérés comme des candidats idéaux pour une rhytidectomie. Une reconstruction complète du milieu du visage et une augmentation mandibulaire latérale, à l'aide d'un implant combiné zygomatique/sous-zygomatique et d'un implant antérieur de joue, ont constitué la base structurelle de la rhytidectomie ultérieure, permettant de corriger les plis profonds présents au niveau médial du milieu du visage. La déformation en V se caractérise par un sillon profond qui se forme souvent à la jonction de la peau fine de la paupière et de la peau plus épaisse de la joue. Dans cette déformation, un pli prononcé s'étend vers le bas et latéralement depuis le canthus interne, traversant le rebord orbitaire inférieur et la partie infraorbitaire de l'os malaire. Des implants en élastomère de silicone, en ePTFE et en graisse sont utilisés pour corriger cette déformation.

La seule approche pour corriger les dépressions sous-mandibulaires et naso-zygomatiques consiste à lifter les tissus mous de la région infra-orbitaire et du milieu du visage, associé à un lifting superficiel des joues. Cela influence le déplacement tissulaire lié au vieillissement. Un lifting superficiel consiste à soulever la peau plus épaisse des joues et les tissus sous-cutanés afin de recouvrir le rebord orbitaire inférieur. Il réduit également la lourdeur du sillon nasogénien supérieur. Son efficacité est optimale dans les zones latérales, jusqu'au niveau de la ligne médiane de la pupille. Dans les déformations plus sévères de la tranchée médiale, si une augmentation supplémentaire est nécessaire, on peut utiliser simultanément de la graisse infra-orbitaire située au niveau de l'arcade marginale ou un implant spécifique. Une séparation superficielle est supérieure à une séparation périostée profonde en raison de sa facilité d'exécution, de son accès direct au coussinet malaire élastique et de sa faible incidence de complications. Bien entendu, la prudence et une bonne connaissance de l'anatomie du milieu du visage sont nécessaires pour réaliser un lifting du milieu du visage. En cas de lifting médio-facial excessif (ou de surcorrection d'une peau sous-orbitaire d'apparence fragile), la traction vers le bas exercée par les muscles buccaux peut entraîner un déplacement de la paupière inférieure. Les techniques de lifting des joues sont encore récentes et sont en cours d'évolution, car elles sont de plus en plus utilisées pour le rajeunissement médio-facial.

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