Complications de la rhytidectomie (chirurgie du lifting)

• Hématome

La complication la plus fréquente de la rhytidectomie est la formation d'hématome, qui survient chez 2 à 15 % des patients. Un hématome volumineux nécessitant une réintervention se développe généralement dans les 12 heures suivant l'intervention. La formation d'hématome s'accompagne de douleurs et d'un œdème facial croissant. Il est intéressant de noter qu'il n'existe aucune corrélation entre le volume des pertes sanguines peropératoires et le développement d'hématomes. Au contraire, l'hypertension y prédispose, multipliant par 2,6 l'incidence des hématomes. L'importance du contrôle de la pression artérielle ne doit pas être surestimée; elle doit être surveillée régulièrement, en peropératoire et en postopératoire. Une attention particulière doit être portée au bon déroulement du réveil après l'anesthésie et à la prévention des nausées, vomissements et anxiété postopératoires. D'autres facteurs prédisposant au développement d'hématomes incluent la prise de médicaments contenant de l'acide acétylsalicylique, les anti-inflammatoires non stéroïdiens, de fortes doses de vitamine E et le syndrome d'Ehlers-Danlos à transmission dominante. Il est nécessaire de disposer d'une liste détaillée des médicaments contenant de l'acide acétylsalicylique. Tous ces médicaments doivent être arrêtés au moins deux semaines avant l'intervention et ne doivent pas être repris avant une semaine environ après l'intervention.

Bien entendu, la prise en charge d'un patient sous anticoagulants doit se faire en collaboration avec le spécialiste approprié. Nous effectuons systématiquement le taux de prothrombine, le temps de céphaline et la numération plaquettaire chez tous nos patients, avec des examens complémentaires si les résultats sont anormaux de deux fois. Une attention particulière doit être portée aux hommes, car la plupart des chirurgiens plasticiens s'accordent à dire qu'ils sont plus sujets aux ecchymoses. Bien que cela ne soit pas prouvé, il semble que ce risque accru chez les hommes soit lié à l'augmentation de l'irrigation sanguine de la peau et des follicules pileux de la barbe.

Un retard de traitement peut entraîner une nécrose du lambeau cutané, en particulier chez les patients présentant des hématomes à croissance extrêmement rapide. De plus, l'accumulation de liquide peut constituer un environnement propice à la prolifération de micro-organismes, augmentant ainsi le risque d'infection. Souvent, lors de l'évacuation de l'hématome, il est difficile de visualiser le vaisseau responsable; un saignement diffus est fréquent. Le traitement doit comprendre l'élimination du caillot, l'irrigation, l'exploration et l'électrocoagulation des zones et vaisseaux suspects. Un drainage doit être réinséré et un pansement compressif appliqué.

Les petits hématomes sont fréquents et contribuent probablement à l'incidence globale de leur reconnaissance. Ils sont généralement détectés dès la première semaine postopératoire et consistent en de petites accumulations de liquide, généralement localisées dans la région rétroauriculaire. Une fois liquéfiées, ces accumulations peuvent être retirées par aspiration à l'aide d'une aiguille de calibre 18, dans des conditions stériles. En cas de tendance à l'organisation, une petite incision peut être nécessaire pour drainer l'hématome. Ces patients sont traités par pansement compressif et antibiothérapie. Les hématomes non détectés entraînent une fibrose, des rides et une décoloration qui peuvent prendre des mois à disparaître. Dans ces cas, des injections de stéroïdes (acétonide de triamcinolone – Kenalog, 10 mg/ml ou 40 mg/ml) peuvent être utiles.

• Nécrose du lambeau

La nécrose du lambeau cutané est due à une insuffisance d'irrigation sanguine de ses extrémités distales. Les facteurs prédisposants incluent une mauvaise planification du lambeau, une isolation sous-cutanée excessive du lambeau, une lésion du plexus sous-cutané, une tension excessive lors de la suture, certaines maladies systémiques et le tabagisme. La nécrose se situe le plus souvent dans la région post-auriculaire, puis dans la région auriculaire antérieure. La rhytidectomie profonde avec déplacement du SMAS est associée à un risque moindre de nécrose, car elle permet la création d'un lambeau plus abondamment irrigué et réduit la tension lors de la suture. L'effet toxique de la nicotine et du tabac a longtemps été considéré comme la cause la plus évitable d'insuffisance d'irrigation sanguine des lambeaux cutanés. Le risque de nécrose du lambeau est multiplié par 12,6 chez les fumeurs. Les patients doivent s'abstenir de fumer pendant au moins deux semaines avant et après l'intervention. Les maladies systémiques telles que le diabète sucré, les maladies vasculaires périphériques et les maladies du tissu conjonctif peuvent prédisposer à une altération circulatoire et nécessitent une discussion approfondie avant l'intervention.

La nécrose du lambeau est précédée d'une congestion veineuse et d'une décoloration. Des massages fréquents de la zone et une antibiothérapie prolongée sont prescrits. La nécrose s'accompagne souvent de la formation d'une croûte. La zone de circulation perturbée doit être traitée de manière conservatrice, avec un traitement quotidien à l'eau oxygénée, des toilettes et l'application d'une pommade antibactérienne. Heureusement, la plupart de ces zones cicatrisent bien en seconde intention, mais des consultations postopératoires fréquentes et des entretiens persuasifs avec le patient sont nécessaires.

• Lésions nerveuses

La branche sensitive cervicale la plus fréquemment lésée lors d'un lifting est le nerf grand auriculaire, qui survient chez 1 à 7 % des patients. Ce nerf se situe au bord antérieur du muscle sterno-cléido-mastoïdien. Le lambeau cutané s'amincit à mesure qu'il s'approche de la région post-auriculaire et mastoïdienne. Il faut veiller à ne pas endommager le muscle et le nerf lors de la dissection. Une augmentation du saignement est un signe fréquent de lésion musculaire. Une lésion du nerf grand auriculaire est souvent détectée en peropératoire. Les extrémités nerveuses doivent être suturées avec un fil épineural en nylon 9/0. L'absence de restauration du nerf entraînera une hypoesthésie locale et la formation possible d'un névrome douloureux.

Heureusement, les lésions des branches motrices sont beaucoup moins fréquentes, dans 0,53 à 2,6 % des cas. Les deux branches du nerf facial les plus fréquemment atteintes sont la branche temporale et la branche marginale de la mandibule. La fréquence des lésions de ces deux branches dépend de la technique chirurgicale et de la situation spécifique. Cependant, ces deux lésions peuvent entraîner un échec pour le patient et le chirurgien. Une connaissance approfondie de l'anatomie du nerf facial est essentielle pour quiconque envisage un lifting. La branche temporale du nerf facial est située superficiellement par rapport à l'arcade zygomatique. Pour éviter toute lésion, la dissection dans cette zone doit être directement sous-cutanée ou sous-périostée. La branche temporale n'est pas un nerf unique, comme souvent décrit dans les manuels, mais plusieurs branches. Des études anatomiques ont identifié des branches traversant la partie médiane de l'arcade inférieure. Une dissection à moins de 10 mm en avant de l'oreille le long de l'arcade et dans les 19 mm distaux de l'arcade est sans danger. Malheureusement, les lésions du nerf facial ne sont généralement pas détectées en peropératoire. Cependant, si elles surviennent, une anastomose primaire doit être tentée. L'utilisation d'un microscope peut être utile. En cas de paralysie ou de parésie d'une partie du visage immédiatement après l'intervention, pas de panique. Il faut d'abord attendre 4 à 8 heures que l'anesthésie locale se dissipe. Si une branche motrice est lésée, il est inutile d'explorer la plaie pour localiser et anastomoser le nerf. L'expérience clinique montre que la plupart de ces lésions (85 %) guérissent avec le temps. Ce taux de guérison élevé pourrait s'expliquer par le fait que la lésion n'est pas due à une section, mais à un traumatisme local du nerf. D'autres chercheurs émettent l'hypothèse qu'en cas de lésion du nerf temporal, plusieurs branches assurent la réinnervation, même en cas de section. Cependant, en l'absence de guérison dans un délai d'un an, une reconstruction des tissus faciaux peut être nécessaire, notamment un lifting frontal, une neurolyse de la branche frontale controlatérale et des interventions de revitalisation de la paupière.

La dissection sous le muscle platysma est dangereuse car elle peut endommager la branche du bord mandibulaire. Une dissection directe sous le muscle, à l'aide de ciseaux à bouts arrondis et de mouvements verticaux limités, protégera le nerf. Initialement postérieur et inférieur à la mandibule, le nerf émerge plus superficiellement au-dessus de la mandibule, 2 cm latéralement à la diaphyse cochléaire. La dissection dans le plan sous-cutané est infructueuse et dangereuse. Les branches zygomatiques et buccales longent la surface du bord antérieur de la glande parotide et sont rarement identifiées par la technique de lifting standard. Cependant, ces branches sont souvent affectées par une dissection en plan profond. Les lésions dans cette zone peuvent passer inaperçues en raison du grand nombre de branches et d'anastomoses.

Des cas de récidive de paralysie faciale périphérique après lifting ont été rapportés. Par conséquent, cette possibilité doit être évoquée avec les patients ayant des antécédents de paralysie faciale. Les patients présentant une paralysie faciale complète doivent être orientés vers un spécialiste approprié. Un examen électrique du nerf peut clarifier le pronostic chez ces patients, ainsi que chez ceux ayant subi une lésion de la branche motrice.

• Cicatrices hypertrophiques

Une cicatrisation hypertrophique peut survenir lorsque le lambeau est suturé avec une tension importante et est le plus souvent associée à une exposition sous-cutanée insuffisante du lambeau. Une cicatrisation hypertrophique peut apparaître dès deux semaines après l'intervention, mais survient généralement dans les 12 premières semaines. Des injections locales intermittentes de corticoïdes peuvent être utiles. L'excision de la cicatrice hypertrophique et la reconstruction primaire doivent être différées d'au moins six mois.

• Inégalité de la ligne de coupe

Une mauvaise planification des lignes d'incision peut entraîner une perte de cheveux temporaux, une alopécie, des oreilles de chien aux marges d'incision et une ligne capillaire festonnée. La perte de cheveux temporale peut être restaurée par transfert de microgreffe ou par une manipulation créative de lambeaux locaux. La perte de cheveux est généralement secondaire à une lésion folliculaire et est réversible. Cependant, si les follicules ont été sectionnés ou les lambeaux suturés avec une tension excessive, la perte de cheveux peut être permanente. Si les cheveux ne repoussent pas après 3 à 6 mois d'attente, les zones alopéciques peuvent être excisées et fermées en premier. Les microgreffes peuvent également contribuer à masquer les défauts.

L'absence d'intercalation et de rotation du lambeau rétro-auriculaire peut entraîner une ligne frontale festonnée. Heureusement, cette zone est facilement dissimulée chez la plupart des patients. Cependant, si cela devient problématique, une révision du lambeau peut s'avérer nécessaire chez ceux qui souhaitent porter leurs cheveux en arrière.

• Infection

Les patients ayant subi un lifting développent rarement une infection. Les cas légers de cellulite répondent bien à une antibiothérapie au long cours, qui couvre les types les plus courants de staphylocoques et de streptocoques. Chez ces patients, les plaies cicatrisent généralement sans séquelles. Dans les rares cas d'abcès, une dissection tissulaire, un drainage et une culture de la plaie sont nécessaires. Dans ce cas, l'administration d'antibiotiques par voie intraveineuse est recommandée.

• Déformation de l'oreillette

Une oreille de satyre (ou oreille du diable) peut apparaître si le pavillon de l'oreille est mal positionné. Pendant la période de cicatrisation, l'oreille s'affaisse. Un mauvais positionnement du pavillon peut donner lieu à des rumeurs de lifting. Reconstruire une oreille d'apparence artificielle peut s'avérer difficile. La meilleure façon de créer un sillon inférieur du pavillon de l'oreille est une plastie en VY; cependant, elle ne peut être réalisée qu'au moins six mois après l'intervention initiale.

• Lésions des glandes parotides

Les lésions parenchymateuses parotidiennes entraînant une sialocèle ou la formation d'une fistule sont extrêmement rares. Une lésion peropératoire reconnue doit être suturée avec un SMAS accessible. Une accumulation de liquide postopératoire peut être traitée par ponction à l'aiguille et pansement compressif. Une accumulation persistante de liquide peut nécessiter un drainage.

Les effets des télangiectasies, de l'hypertrichose et des hypoesthésies temporaires sur le lambeau affecté diminuent avec le temps. Cependant, les formations vasculaires persistantes et les excès de poils problématiques peuvent être traités efficacement par laser.

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