Classification des cicatrices cutanées

Une cicatrice est une structure de tissu conjonctif qui apparaît à l'endroit d'une lésion cutanée causée par divers facteurs traumatiques pour maintenir l'homéostasie du corps.

Quelle que soit la cicatrice, elle provoque une gêne chez son porteur, surtout lorsqu'elle est située sur des zones exposées du corps, et un désir ardent d'améliorer son apparence. Cependant, l'absence d'approche unifiée du problème des cicatrices, de classification clinique et morphologique détaillée, la confusion terminologique et la méconnaissance des différences entre les cicatrices ont conduit les médecins à tenter d'aider leurs patients seuls, sans consulter les spécialistes concernés et, parfois, sans distinguer les différents types de cicatrices. Par conséquent, cela a conduit, au mieux, à l'absence d'effet du traitement, et au pire, à une détérioration de l'apparence de la cicatrice.

Pour choisir la méthode de traitement des cicatrices, leur type clinique est déterminant, car des cicatrices de taille, de durée d'existence et de forme nosologique différentes nécessitent un traitement différent. Ce qui est efficace pour améliorer l'apparence d'une cicatrice est totalement inacceptable pour traiter des cicatrices d'un autre type.

Les dermatologues et les chirurgiens ont tenté de systématiser les cicatrices et de les combiner dans une classification, mais en raison de l'absence d'une approche méthodologique unifiée de la gestion de ces patients, de la relation entre les médecins, des étapes et de la continuité de leur traitement, aucune des nombreuses classifications n'a satisfait, et ne pouvait satisfaire, le médecin praticien.

Français Ainsi, plusieurs variantes de classification clinique des cicatrices cutanées ont été proposées. Des tentatives ont été faites pour classer les cicatrices par type (en forme d'étoile, linéaire, en forme de Z); par durée d'existence (ancienne et jeune); par nature de la blessure (postopératoire, post-brûlure, post-traumatique, post-éruptive); par caractéristiques esthétiques (esthétiquement acceptables et esthétiquement inacceptables): par influence sur les fonctions (affectant et n'affectant pas). KF Sibileva a proposé de classer les cicatrices chéloïdes par forme (en forme d'étoile, en forme d'éventail, cordons cicatriciels chéloïdes) et par raisons de leur apparition (post-brûlure, au site de la blessure, après des processus inflammatoires, après des interventions chirurgicales). AE Belousov a classé les cicatrices par forme (linéaire, arquée, figurée, plane); par profondeur (profonde et superficielle): par localisation (zones ouvertes du corps et zones fermées du corps); selon le principe pathogénique (pathologique et simple), selon le principe clinique et morphologique (atrophique, hypertrophique et chéloïde).

M. L. Biryukov a proposé de classer les cicatrices selon le principe histologique. Il a divisé les cicatrices en: hyalinisées; cicatrices anciennes avec hyalinose marquée; cicatrices fibreuses avec fibres non spécialisées; cicatrices hyperplasiques avec forte prolifération de fibroblastes; cicatrices fibromateuses avec prolifération focale de fibroblastes dans les couches supérieures et formation d’excroissances telles que des fibromes mous. Malgré l’excellent travail réalisé par l’équipe de chercheurs, l’analyse des résultats obtenus a conduit à l’élaboration d’une classification très vague, peu informative et inacceptable pour la pratique.

On peut donc dire que toutes les classifications ci-dessus n’ont pas apporté de clarté dans la définition des types de cicatrices et, par conséquent, n’ont pas pu fournir au médecin une orientation pour son diagnostic différentiel et une approche rationnelle du traitement.

De notre point de vue, la classification clinico-morphologique la plus instructive et la plus utile pour un médecin praticien est celle basée sur le relief de la cicatrice par rapport au niveau de la peau environnante et ses caractéristiques pathomorphologiques. Les plus proches de cette idée étaient: A.I. Kartamyshev et M.M. Zhaltakov, qui ont divisé les cicatrices en cicatrices atrophiques, hypertrophiques et plates; I.M. Serebrennikov, en cicatrices normotrophiques, hypotrophiques et hypertrophiques; V.V. Yudenich et V.M. Grishkevich, en cicatrices atrophiques, hypertrophiques et chéloïdes. A.E. Reznikova a distingué les cicatrices pathologiques des cicatrices simples. Les cicatrices pathologiques ont été divisées en cicatrices hypertrophiques et chéloïdes, et les cicatrices simples en cicatrices plates et rétractées. Chacune des classifications ci-dessus ne reflète que partiellement l'essence du problème et ne constitue pas un schéma clair permettant au médecin praticien de classer une cicatrice dans une catégorie particulière, d'établir un diagnostic correct, d'où découleront les stratégies de prise en charge d'un patient particulier et de traitement de la cicatrice. L'analyse des tentatives de classification des cicatrices a révélé le talon d'Achille de ce problème. Malgré la portée mondiale du problème, il n'existe aucune définition claire des différents types de cicatrices. Dans ce cas, comment systématiser les formes nosologiques et créer une classification si l'on ne sait pas clairement ce que sont les cicatrices plates, atrophiques et hypotrophiques. S'agit-il de cicatrices différentes ou identiques? La littérature scientifique révèle que certains auteurs interprètent les cicatrices d'acné comme atrophiques. Que sont-elles alors: hypotrophiques, rétractées ou profondes (selon d'autres auteurs)? Quelle est la différence entre les cicatrices hypertrophiques et chéloïdes et quelle est la différence de traitement entre ces cicatrices? Ces questions ne sont pas vaines, car la bonne prise en charge des patients présentant des cicatrices dépend en grande partie du diagnostic.

Cependant, certains auteurs ne font aucune différence entre « cicatrices » et « chéloïdes » et proposent donc le même traitement! Cette littérature « professionnelle » nuit considérablement à la médecine de réadaptation et aux spécialistes qui y travaillent. Il est inutile d'expliquer qu'à la lecture de telles sources primaires, les médecins se font une idée totalement erronée du problème des cicatrices, ce qui, d'une part, affecte nos patients et parfois de manière dramatique, et, d'autre part, porte atteinte à la réputation des spécialistes de la médecine de réadaptation.

En résumé, il apparaît évident que la forme, la localisation et l'origine de la cicatrice n'influencent en rien la stratégie thérapeutique. En revanche, son relief par rapport à la peau environnante peut radicalement modifier l'approche thérapeutique. Par exemple, les mesures thérapeutiques nécessaires et possibles pour améliorer l'apparence d'une cicatrice hypotrophique sont totalement inacceptables pour le traitement des cicatrices atrophiques. Une cicatrice hypertrophique peut être excisée ou meulée presque sans crainte, tandis qu'une cicatrice chéloïde peut, après excision, devenir 1,5 à 2 fois plus grande que la précédente. Il est également impossible de meuler une cicatrice chéloïde. Il est donc urgent de créer une classification des cicatrices cutanées permettant de comprendre les bases pathogéniques de la pathologie cicatricielle correspondante, son tableau clinique, et les orientations en matière de prévention et de traitement qui en découlent, afin d'aider les dermatologues, les cosmétologues et les chirurgiens dans leur travail.

En 1996, une conférence internationale sur les cicatrices cutanées s'est tenue à Vienne. Lors de cette conférence, il a été décidé de classer toutes les cicatrices cutanées en cicatrices physiologiques et non physiologiques (pathologiques), les cicatrices pathologiques étant quant à elles hypertrophiques et chéloïdes. Cependant, à notre avis, cette classification ne donne pas une image complète du sujet de recherche et ne permet pas de systématiser la grande variété de cicatrices. Du point de vue des dermatologues, une cicatrice est toujours une pathologie, et la cicatrisation un processus physiopathologique. Cependant, certaines cicatrices résultent de réactions physiopathologiques adéquates (hypotrophie, normotrophie, atrophie) – groupe n° 1 – et d'autres, dans leur apparition, sont liées à des facteurs physiopathologiques d'importance générale et locale (groupe n° 2).

En lien avec ce qui précède, ainsi que sur la base de données littéraires et de résultats cliniques et morphologiques de nos propres recherches, nous avons proposé une classification clinique et morphologique détaillée des cicatrices cutanées.

La classification présentée prend en compte les cicatrices de surface limitée. Les cicatrices étendues, les déformations cicatricielles et les contractures sont l'apanage des chirurgiens. La correction dermocosmétologique étant impossible, ces types de cicatrices ne sont pas inclus dans cette classification. Les cicatrices étendues, ainsi que les cicatrices de petite surface, peuvent appartenir aux groupes n° 1 et n° 2.

Le groupe n° 1 comprend l'immense majorité des cicatrices résultant d'une réponse physiopathologique adéquate de l'organisme à une lésion cutanée. Elles présentent toutes une structure pathomorphologique similaire. Selon la localisation et la profondeur de la lésion cutanée, ces cicatrices peuvent présenter des manifestations cliniques différentes.

Ainsi, une cicatrice située au ras de la peau et qui ne provoque pas de déformation de la peau et des tissus sous-jacents est dite normotrophe.

Lorsque la lésion est située à la surface du corps où l'hypoderme est pratiquement absent (genoux, dos des pieds, mains, région frontotemporale, etc.), la cicatrice est fine, plate et présente des vaisseaux translucides: elle est atrophique (similaire à une peau atrophiée). Ces cicatrices sont situées au ras de la peau environnante et peuvent donc être considérées comme une variante des cicatrices normotrophes.

Si la lésion (brûlure, inflammation, plaie) est située à la surface du corps avec une couche de graisse sous-cutanée suffisamment développée et est profondément destructrice, la cicatrice peut prendre la forme d'une cicatrice rétractée, hypotrophique ou avec du tissu (-) dû à la destruction de l'hypoderme. Ces cicatrices étant cliniquement à l'opposé des cicatrices hypertrophiques, c'est-à-dire des cicatrices se formant sur la peau (+ tissu), le terme « hypotrophique » correspond parfaitement à sa nature morphologique et à son tableau clinique et contribue à l'unification de la terminologie.

Quant au groupe n° 2, la plupart des chercheurs y incluent les cicatrices chéloïdes et hypertrophiques. Il est impossible d'être totalement d'accord avec cette position, car les cicatrices hypertrophiques, tant sur le plan pathogénique que clinique et morphologique, présentent des caractéristiques propres aux deux groupes de cicatrices. La principale caractéristique commune aux cicatrices hypertrophiques et chéloïdes est un relief saillant à la surface d'une cicatrice saine, c'est-à-dire du tissu (+). Leur pathogénèse et leurs caractéristiques externes communes, ainsi que leur classification dans un même groupe, conduisent souvent à des erreurs de diagnostic et de traitement. La prudence est de mise avec les cicatrices chéloïdes. Il est important, par exemple, de ne pas passer à côté d'une cicatrice chéloïde, de ne pas l'exciser ni de la soumettre à un polissage chirurgical. En revanche, ces méthodes de traitement ont leur raison d'être pour les cicatrices hypertrophiques. Par conséquent, les cicatrices hypertrophiques doivent être classées dans un groupe distinct, occupant une position intermédiaire entre les groupes n° 1 et n° 2.

Le problème des cicatrices chéloïdes est extrêmement complexe et relève de la dermatologie, de la chirurgie et de la cosmétologie. Non seulement parce que les patients consultent ces spécialistes, mais aussi parce que ces derniers sont indirectement responsables de leur apparition. Les cicatrices pathologiques (chéloïdes) sont le fléau de la médecine moderne. Leur apparition sur les zones exposées du corps (visage, cou, mains) est particulièrement difficile à vivre. Outre leur aspect disgracieux et rugueux, les chéloïdes ont une couleur bleu-rouge et provoquent des douleurs et des démangeaisons. Les chéloïdes ne disparaissent pas spontanément; il est nécessaire de les exciser selon une technique spécifique, car une chéloïde plus importante peut se développer à la place de la chéloïde excisée.

Récemment, on a observé une augmentation des cas de formation de cicatrices chéloïdes après des blessures, des interventions chirurgicales ou des interventions esthétiques, sur fond d'infection secondaire, d'affaiblissement du système immunitaire, d'endocrinopathies et d'autres facteurs. L'inflammation chronique contribue à l'accumulation déséquilibrée des composants macromoléculaires du tissu conjonctif du derme et à sa dégénérescence. Les radicaux libres, les protéines destructrices et le NO stimulent l'activité proliférative et synthétique des fibroblastes. Ainsi, même après l'épithélialisation de la plaie, les fibroblastes continuent de synthétiser activement les composants conjonctifs du tissu cicatriciel, ce qui entraîne l'apparition de formations tumorales au site de la lésion. Ainsi, seules toutes les variantes de cicatrices chéloïdes (chéloïdes des oreillettes, chéloïdes limitées, chéloïdes acnéiques, chéloïdes étendues et maladie chéloïde) doivent être classées comme véritables cicatrices du groupe n° 2. La classification des cicatrices chéloïdes en formes cliniques se justifie par les différentes stratégies de prise en charge de ces patients, malgré des facteurs pathogéniques et pathomorphologiques communs. La nature pathologique des cicatrices chéloïdes est également illustrée par le fait que cette forme particulière de cicatrices apparaît et se développe selon ses propres lois, présente un tableau pathomorphologique et clinique spécifique, ce qui a même conduit à les classer comme des tumeurs. Les cicatrices chéloïdes apparaissent le plus souvent quelque temps après l'épithélialisation de la lésion de la plaie, s'étendent au-delà de la lésion antérieure, sont de couleur violette et provoquent des démangeaisons. Les cas de cicatrices chéloïdes sur une peau intacte sans blessures antérieures et même ecchymoses sont également interprétés comme une « maladie chéloïde » et dans ce cas, l'étiopathogenèse des chéloïdes résultantes diffère de l'étiopathogenèse des véritables cicatrices chéloïdes.

Ainsi, selon la localisation, la nature de la lésion, la profondeur de la destruction et l'état de santé du macroorganisme, différents types de cicatrices peuvent apparaître sur la peau, le plus souvent gênantes pour les patients par leur aspect inesthétique. Pour choisir la méthodologie appropriée de traitement des cicatrices, il est essentiel pour un médecin de pouvoir les classer, car la stratégie de prise en charge, les moyens, les méthodes et les technologies utilisés dépendent de leur type. Les chercheurs ont déployé de nombreuses tentatives pour trouver des méthodes optimales de diagnostic des cicatrices afin de faciliter leur traitement. Ainsi, les méthodes suivantes ont été utilisées: radiographie structurale, radio-isotope, radioautographie, immunologie, détermination de la structure des acides aminés, histoenzyme. Aucune de ces méthodes n'a trouvé d'application pratique en raison de difficultés techniques. Cependant, les méthodes d'analyse histologique et ultrastructurale sont utilisées et sont assez concluantes. Elles sont particulièrement pertinentes pour le diagnostic différentiel entre cicatrices hypertrophiques et chéloïdes. Néanmoins, on peut dire que le rôle principal dans le diagnostic des cicatrices appartient au tableau clinique, qui est le plus étroitement lié à l'étiopathogenèse de la blessure et aux voies de sa réparation.

Afin d'aider les dermatologues, dermatocosmétologues et chirurgiens praticiens, une classification clinique et morphologique des cicatrices a été proposée, basée sur le principe de la relation entre le niveau de la peau environnante et la surface de la cicatrice. Ainsi, toutes les cicatrices ont été divisées en cinq groupes: normotrophiques, atrophiques, hypotrophiques, hypertrophiques et chéloïdes. Les cicatrices normotrophiques, atrophiques et hypotrophiques sont regroupées dans le groupe n° 1. Il s'agit de cicatrices formées suite à une réaction physiopathologique adéquate de la peau en réponse à un traumatisme ou à une inflammation destructrice. Leur structure histologique est similaire. Les cicatrices hypertrophiques doivent être placées à la frontière entre ce groupe et les cicatrices chéloïdes, car leur pathogénèse et leur tableau clinique sont similaires à ceux des cicatrices chéloïdes, mais en termes de structure histologique et de dynamique du processus cicatriciel, elles ne diffèrent pas des cicatrices n° 1. Les cicatrices chéloïdes, quant à elles, appartiennent au groupe n° 2 et se divisent en: cicatrices chéloïdes des lobes d'oreilles, chéloïdes d'acné, chéloïdes étendues, chéloïdes limitées en superficie et maladie chéloïde (chéloïdes spontanées). Nous pensons qu'il convient de distinguer les variantes de cicatrices chéloïdes mentionnées comme des unités nosologiques distinctes, car elles présentent des caractéristiques non seulement au niveau du tableau clinique, mais aussi au niveau du traitement. Il convient de noter que dès 1869, Kaposi décrivait l'acné chéloïde comme une maladie indépendante.

Cette classification s'applique aussi bien aux cicatrices de petite surface qu'aux cicatrices de grande surface, qui peuvent être améliorées par des méthodes chirurgicales dans un premier temps.

Les cicatrices étendues, les contractures et les déformations cicatricielles sont des sujets de préoccupation pour les chirurgiens. On parle généralement de « cicatrices chirurgicales ». Sans scalpel ni intervention chirurgicale, il est impossible d'améliorer l'apparence de ces cicatrices. Malheureusement, même après une correction chirurgicale, des cicatrices persistent, gênantes pour le patient, et seules des méthodes dermatocosmétologiques peuvent les améliorer.

Les cicatrices subsistant après une intervention chirurgicale ou qui, pour une raison quelconque, ne peuvent être opérées par un chirurgien peuvent être classées dans le groupe des « cicatrices cosmétiques » que les dermatologues, dermatochirurgiens et cosmétologues doivent et peuvent traiter. Le plus souvent, il s'agit de cicatrices limitées. Certains patients sont satisfaits du résultat de la chirurgie plastique, mais la plupart souhaitent améliorer l'apparence de leurs cicatrices. Ces patients consultent alors des dermatocosmétologues, qui prennent ensuite en charge leurs cicatrices. Le diagramme n° 1 présente le pourcentage de patients présentant les différentes cicatrices que nous avons identifiées. Sur le nombre total de patients consultant un médecin, environ 18 % présentent des cicatrices chéloïdes, bien que ce pourcentage augmente chaque année. Environ 8 % présentent des cicatrices hypertrophiques et environ 14 % des cicatrices hypotrophiques. La majorité des patients présentent des cicatrices normotrophiques (environ 60 %) et la plus faible des cicatrices atrophiques (environ 4 %).

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