Anesthésie en chirurgie esthétique (plastique)

Les interventions de chirurgie esthétique sont classées en interventions simples et complexes. Leur durée peut varier considérablement: de quelques minutes à plusieurs heures (7 à 8 heures). Les interventions sont pratiquées en hospitalisation et en ambulatoire, la part des interventions ambulatoires étant, selon le Centre de chirurgie plastique et reconstructive, d'environ 3 à 5 %.

La plupart des patients subissant une chirurgie esthétique sont en état physique de classe I-II, et le risque lié à l'anesthésie et à la chirurgie se situe généralement dans la fourchette IA-IP (ASA I-II). L'évaluation préopératoire est réalisée selon les normes généralement acceptées et comprend obligatoirement des examens de laboratoire de routine, une électrocardiographie et un examen par un anesthésiste.

Il est important d'évaluer l'état psychologique du patient, car cela influence, entre autres, le choix de la méthode d'anesthésie, bien que dans la plupart des cas, les patients de la clinique de chirurgie esthétique préfèrent être dans un état de sommeil induit par les médicaments, même lors de chirurgies ambulatoires mineures.

La compréhension mutuelle et la confiance entre l’anesthésiste et le patient sont d’une grande importance pour le choix de la méthode d’anesthésie et l’évaluation par le patient de la qualité de l’anesthésie réalisée.

Comme on le sait, le choix de l’une ou l’autre méthode d’anesthésie est influencé par de nombreux facteurs:

• caractère traumatique de l’opération;
• la zone du corps où l’intervention est réalisée;
• durée de l'opération;
• position du patient sur la table d'opération;
• le degré d’influence de l’opération et de l’anesthésie sur la circulation, la respiration et les autres systèmes vitaux du patient;
• effectuer des opérations en ambulatoire ou en hospitalisation.

Anesthésie par infiltration locale

L'anesthésie par infiltration locale est la méthode la plus simple et la plus sûre pour soulager la douleur; elle a moins d'effet sur les fonctions vitales du patient que les autres types d'anesthésie.

De plus, l’anesthésie locale réduit les impulsions afférentes et prévient le développement de réactions pathologiques associées à la douleur et aux traumatismes tissulaires pendant la chirurgie.

L'infiltration tissulaire avec une solution anesthésique locale peut être utilisée de différentes manières: indépendamment, avec administration intraveineuse de sédatifs, et également comme composant analgésique de l'anesthésie générale.

L'administration des premières doses d'anesthésique local provoque une douleur ou une gêne. Par conséquent, des analgésiques narcotiques ou des sédatifs sont utilisés en prémédication ou en sédation intraveineuse pendant l'anesthésie.

L'anesthésique local le plus couramment utilisé est la solution de lidocaïne à une concentration de 0,25 à 0,5 % (dose maximale de 2 000 mg de solution à 0,25 % et de 400 mg de solution à 0,5 %).

L'utilisation d'une solution de bupivacaïne à 0,25 % pour le soulagement de la douleur postopératoire à long terme est possible, mais limitée en raison de sa forte toxicité (la dose maximale est de 175 mg, avec l'ajout d'adrénaline dans une dilution de 1:200 000 - 225 mg).

L'ajout d'adrénaline aux solutions anesthésiques locales augmente considérablement la durée de l'anesthésie locale, ralentit l'entrée du médicament dans le sang circulant et, par conséquent, réduit les effets de l'action résorbante.

Même lorsque les doses recommandées d'anesthésiques locaux administrés sont dépassées, les manifestations de leur toxicité sont rares. Ainsi, selon C. Gumicio et al., lors de l'administration de lidocaïne à une dose de 8,5 mg/kg (en moyenne pour un adulte – 600 mg) avec de l'adrénaline, la concentration de lidocaïne dans le plasma sanguin ne dépassait pas 1 mg/ml.

On sait que des effets toxiques sont observés à des concentrations de 5 µg/ml et plus. Il convient de garder à l'esprit que les doses habituelles utilisées chez l'adulte peuvent être toxiques pour l'enfant.

L'anesthésie locale avec ou sans sédatifs intraveineux peut être utilisée pour les chirurgies esthétiques du visage, les chirurgies correctives mineures des glandes mammaires et des membres, ainsi que la liposuccion de petit volume.

En tant que composant analgésique de l'anesthésie générale, l'administration d'anesthésiques locaux est recommandée lors d'interventions esthétiques complexes sur la tête, de rhinoplastie, de mammoplastie volumétrique et d'interventions sur la paroi abdominale antérieure. La dose administrée ne doit pas dépasser la dose maximale autorisée.

Administration intraveineuse d'agents nutritifs

En chirurgie plastique, la sédation intraveineuse associée à une anesthésie locale n'est pas une procédure simple. Cette méthode convient particulièrement aux patients calmes et équilibrés, sans pathologies concomitantes graves.

La sédation intraveineuse permet au patient de rester immobile et calme pendant l’intervention chirurgicale sous anesthésie locale et réduit l’inconfort associé à la présence dans la salle d’opération et à l’administration de l’anesthésie locale.

Les benzodiazépines sont le plus souvent utilisées au bloc opératoire. Le midazolam présente certains avantages. Il est deux fois plus actif que le diazépam en termes d'effet sédatif-hypnotique, agit plus rapidement et provoque une amnésie plus prononcée, assure un réveil précoce et complet et un effet sédatif plus court après l'opération. De plus, le diazépam provoque des douleurs et une irritation de la veine lors de l'injection.

Le flumazénil, antagoniste des benzodiazépines, inverse tous les effets des benzodiazépines, ce qui est particulièrement important en ambulatoire. Cependant, son prix élevé limitera probablement son utilisation en pratique clinique pendant longtemps.

L'utilisation combinée de benzodiazépines et d'analgésiques narcotiques améliore significativement le confort du patient pendant l'anesthésie locale. Le midazolam (2 à 5 mg par voie intraveineuse) suivi de fentanyl (25 à 50 µg par voie intraveineuse) est largement utilisé. Cependant, cette association peut entraîner une dépression respiratoire importante et une forte probabilité d'hypopnée et d'apnée. L'utilisation de butorphanol (stadol, moradol), un agoniste-antagoniste, à la dose de 0,03 à 0,06 mg/kg, à la place du fentanyl, entraîne une dépression respiratoire bien moindre. Lorsqu'un effet sédatif plus prononcé est requis, des barbituriques peuvent être utilisés.

La combinaison de benzodiazépines et de kétamine est une autre bonne combinaison pour fournir une courte période d'analgésie profonde lors de l'infiltration de la zone chirurgicale avec un anesthésique local.

L'avantage de la kétamine est qu'elle provoque moins de relâchement musculaire, ce qui empêche la langue de retomber et assure la perméabilité des voies respiratoires supérieures. Cette propriété de la kétamine assure une sécurité optimale lors des interventions chirurgicales de la tête et du cou, avec recours à une anesthésie locale.

L'administration de kétamine peut entraîner des complications chez certains patients. Les contre-indications à son utilisation peuvent donc inclure l'angine de poitrine, l'insuffisance cardiaque, l'hypertension, l'accident vasculaire cérébral, les syndromes convulsifs, les troubles mentaux, les maladies thyroïdiennes avec son hyperfonctionnement et l'augmentation de la pression intraoculaire.

Le midazolam neutralise significativement les réactions cardiovasculaires et psychosomatiques à l'administration de kétamine. Pour l'induction, la dose de midazolam est de 0,03 à 0,075 mg/kg et celle de kétamine de 0,5 à 1 mg/kg. Si nécessaire, la kétamine peut être administrée par perfusion continue (10 à 20 mg/(kg-min). L'atropine doit être utilisée pour prévenir la salivation et d'autres effets indésirables.

Il est conseillé d'avertir les patients de la possibilité de rêves après l'intervention. Si l'utilisation de kétamine est fortement déconseillée, une analgésie peut être administrée avec des analgésiques narcotiques.

Le propofol (Diprivan - Zeneca) devient de plus en plus un hypnotique de choix. Ses principaux avantages sont: un réveil rapide et complet, même après de longues opérations, une bonne santé et une bonne humeur des patients, ainsi qu'une incidence plus faible de nausées et de vomissements qu'après l'utilisation d'autres médicaments. Les inconvénients du propofol sont la douleur lors de l'administration et une baisse de la tension artérielle. La douleur lors de l'administration de l'hypnotique est atténuée après une administration intraveineuse préalable de lidocaïne ou d'un analgésique narcotique. La baisse de la tension artérielle peut être prévenue en modifiant son effet.

Lors d'interventions longues, les avantages du propofol, très coûteux, peuvent parfois concurrencer le coût de l'anesthésie générale. Dans ce cas, il est donc conseillé d'utiliser le midazolam comme anesthésie de base, et de l'entretenir par du protoxyde d'azote et une administration continue de propofol à faibles doses.

Malgré son coût élevé, il est important de noter que le propofol réduit la durée de l'observation postopératoire et le nombre de personnels médicaux nécessaires. Son utilisation permet une sortie rapide de l'hôpital et, surtout, laisse une bonne impression de l'anesthésie au patient.

D’autres sédatifs utilisés en chirurgie plastique comprennent le dropéridol, les benzodiazépines, les antihistaminiques et les phénothiazines.

Le principal inconvénient de tous ces médicaments est leur longue durée d'action, ce qui limite leur utilisation aux interventions chirurgicales de longue durée et aux patients hospitalisés. Par conséquent, une sédation intraveineuse réussie nécessite un choix judicieux du médicament et une modulation de son effet en fonction de la réaction du patient.

La méthode de sédation intraveineuse en combinaison avec une anesthésie locale peut être utilisée dans la plupart des chirurgies esthétiques, sauf dans les cas où il n'est pas possible d'assurer une ventilation spontanée adéquate des poumons, ainsi que dans les opérations avec perte de sang importante et chez les patients atteints de maladies concomitantes graves.

Anesthésie générale

Les chirurgies du torse et du visage peuvent être réalisées avec ou sans intubation trachéale. L'induction de l'anesthésie et l'intubation trachéale sont réalisées de manière standard, à l'aide de barbituriques.

L'anesthésie peut être maintenue par diverses méthodes. Les chirurgies esthétiques impliquant souvent l'infiltration de la zone chirurgicale par des solutions anesthésiques locales contenant de l'adrénaline, le recours aux analgésiques narcotiques peut être limité à la période d'induction et à l'infiltration de la zone chirurgicale par l'anesthésique local. Les analgésiques narcotiques sont administrés de manière répétée avant l'infiltration de la zone chirurgicale suivante ou en continu à faibles doses pour atténuer la réaction du patient à la sonde d'intubation.

L'anesthésie locale permet de réduire significativement la consommation d'analgésiques pendant et après l'opération. Parallèlement, la fréquence des nausées et vomissements postopératoires est considérablement réduite.

Le propofol associé à des analgésiques narcotiques peut être utilisé pour l'induction et le maintien de l'anesthésie. Ces médicaments peuvent être associés au protoxyde d'azote, au midazolam ou à de faibles concentrations d'anesthésiques par inhalation. L'association propofol-protoxyde d'azote (comparativement aux barbituriques) accélère le réveil et permet au patient de prendre soin de lui-même. L'administration intraveineuse de médicaments permet de réduire la dose nécessaire et d'accélérer le réveil après l'anesthésie.

L'anesthésie générale avec ventilation artificielle est indiquée pour la chirurgie plastique de la paroi abdominale antérieure, les mammoplasties étendues, les liposuccions de grand volume, la rhinoplastie et chez les patients âgés atteints de maladies concomitantes.

Utilisation de solutions contenant de l'adrénaline

Les interventions de chirurgie esthétique étendue et les liposuccions de grande ampleur peuvent entraîner des pertes sanguines importantes, nécessitant un rétablissement de l'équilibre hydrique pendant et après l'intervention. L'infiltration de la zone opérée avec des solutions contenant de l'adrénaline (1:200 000) permet de réduire significativement les pertes sanguines. Cette technique est souhaitable pour de nombreuses interventions de chirurgie esthétique et devient une condition obligatoire pour la liposuccion.

L'utilisation de solutions fraîchement préparées avec de l'adrénaline, une infiltration prudente et l'attente que l'adrénaline commence à agir (10 à 15 minutes) sont des règles importantes pour les chirurgiens.

En chirurgie plastique, l'infiltration de graisse sous-cutanée avec une grande quantité d'anesthésique local à l'adrénaline est souvent utilisée, le contrôle de la dose totale d'anesthésique local administrée est donc obligatoire.

Les solutions contenant de l'adrénaline étant administrées par voie sous-cutanée, après la période initiale d'absorption, un effet vasoconstricteur local est observé, limitant ainsi la pénétration du médicament dans la circulation sanguine. Cependant, une tachycardie transitoire, parfois accompagnée d'hypertension et d'arythmie, est fréquente. Les tentatives de traitement de la tachycardie, de l'hypertension et de l'arythmie par des médicaments appropriés peuvent entraîner un effet prolongé de ces dernières, persistant après la fin de l'action de l'adrénaline, provoquant à son tour bradycardie et hypotension. Si le patient présente des facteurs de risque tels qu'une arythmie, des troubles coronariens ou des maladies cérébrovasculaires, de faibles doses de bêtabloquants à action ultra-courte peuvent être utilisées pour prévenir la tachycardie et l'hypertension. Cependant, dans de telles situations, il est préférable de refuser l'administration de solutions d'adrénaline, voire la chirurgie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]