Contraceptifs oraux combinés (COC)

Les pilules combinées (contraceptifs oraux combinés - COC) sont la forme de contraception hormonale la plus utilisée.

Selon la teneur en œstrogène du comprimé, sous forme d'éthinylestradiol (EE), ces médicaments sont classés en doses élevées (plus de 40 µg d'EE) et faibles (35 µg ou moins). Dans les médicaments monophasiques, la teneur en œstrogène et en gestagène du comprimé reste inchangée tout au long du cycle menstruel. Dans les comprimés biphasiques, la teneur en gestagène augmente lors de la deuxième phase du cycle. Dans les COC triphasiques, l'augmentation de la dose de gestagène se fait par paliers, en trois étapes; la dose d'EE augmente en milieu de cycle et reste inchangée au début et à la fin de la prise. La teneur variable en stéroïdes sexuels des médicaments biphasiques et triphasiques tout au long du cycle a permis de réduire la dose totale d'hormones.

Les contraceptifs oraux combinés sont des moyens de contraception réversibles très efficaces. L'indice de Pearl (IP) des COC modernes est compris entre 0,05 et 1,0 et dépend principalement du respect des règles de prise du médicament.

Chaque comprimé d'un contraceptif oral combiné (COC) contient un œstrogène et un progestatif. L'œstrogène des COC est un œstrogène synthétique, l'éthinylestradiol (EE), et le progestatif est constitué de divers progestatifs synthétiques (synonymes de progestatifs).

Les contraceptifs progestatifs contiennent un seul stéroïde sexuel: le progestatif, qui assure l'effet contraceptif.

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Avantages des contraceptifs oraux combinés

Contraceptifs

• Haute efficacité avec apport quotidien IP = 0,05-1,0
• Effet rapide
• Aucun lien avec les rapports sexuels
• Peu d'effets secondaires
• La méthode est facile à utiliser.
• La patiente peut arrêter elle-même de prendre le médicament.

Non contraceptif

• Réduit les saignements menstruels
• Réduit les douleurs menstruelles
• Peut réduire la gravité de l'anémie
• Peut aider à établir un cycle régulier
• Prévention du développement du cancer de l'ovaire et de l'endomètre
• Réduit le risque de développer des tumeurs bénignes du sein et des kystes ovariens
• Protéger contre la grossesse extra-utérine
• Offre une certaine protection contre les maladies inflammatoires pelviennes
• Assure la prévention de l'ostéoporose

De nos jours, les COC sont très populaires dans le monde entier en raison des avantages énumérés ci-dessous.

• Haute fiabilité contraceptive.
• Bonne tolérance.
• Disponibilité et facilité d'utilisation.
• Aucun lien avec les rapports sexuels.
• Contrôle adéquat du cycle menstruel.
• Réversibilité (restauration complète de la fertilité dans un délai de 1 à 12 mois après l’arrêt du traitement).
• Sans danger pour la plupart des femmes en bonne santé physique.
• Effets thérapeutiques:
  • régulation du cycle menstruel;
  • élimination ou réduction de la dysménorrhée;
  • réduction des pertes sanguines menstruelles et, par conséquent, traitement et prévention de l’anémie ferriprive;
  • élimination des douleurs ovulatoires;
  • réduction de l’incidence des maladies inflammatoires des organes pelviens;
  • effet thérapeutique dans le syndrome prémenstruel;
  • effet thérapeutique dans les conditions hyperandrogéniques.
• Effets préventifs:
  • réduire le risque de développer un cancer de l’endomètre et de l’ovaire, un cancer colorectal;
  • réduire le risque de développer des tumeurs bénignes du sein;
  • réduire le risque de développer une anémie ferriprive;
  • réduire le risque de grossesse extra-utérine.
• Supprimer la « peur d’une grossesse non désirée ».
• La capacité de « retarder » les prochaines règles, par exemple pendant les examens, les concours ou les vacances.
• Contraception d'urgence.

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Types et composition des contraceptifs oraux combinés modernes

En fonction de la dose quotidienne du composant œstrogène, les COC sont divisés en doses élevées, faibles et microdoses:

• dose élevée - 50 mcg EE/jour;
• faible dose - pas plus de 30 à 35 mcg EE/jour;
• microdosé, contenant des microdoses d'EE, 15–20 mcg/jour.

Selon le schéma de combinaison d'œstrogène et de gestagène, les COC sont divisés en:

• monophasique - 21 comprimés avec une dose inchangée d'œstrogène et de progestatif par cycle d'administration;
• biphasique - deux types de comprimés avec des proportions différentes d'œstrogène et de progestatif;
• Triphasique: trois types de comprimés avec différents ratios d’œstrogènes et de progestatifs. L’idée principale de la triphasique est de réduire la dose totale (cyclique) de progestatif en l’augmentant en trois étapes au cours du cycle. Dans le premier groupe de comprimés, la dose de progestatif est très faible, à peu près équivalente à celle d’un COC monophasique; en milieu de cycle, elle augmente légèrement et n’atteint la dose d’un COC monophasique que dans le dernier groupe de comprimés. La fiabilité de la suppression de l’ovulation est obtenue en augmentant la dose d’œstrogènes en début ou en milieu de cycle. Le nombre de comprimés des différentes phases varie selon les médicaments.
• multiphase - 21 comprimés avec un rapport variable d'œstrogène et de progestatif en comprimés d'un cycle (un emballage).

Actuellement, les préparations à faible et microdose doivent être utilisées comme contraception. Les COC à forte dose ne peuvent être utilisés que pour une contraception planifiée et de courte durée (si une augmentation de la dose d'œstrogènes est nécessaire). Ils sont également utilisés à des fins thérapeutiques et en contraception d'urgence.

Mécanisme d'action contraceptive des contraceptifs oraux combinés

• Suppression de l'ovulation.
• Épaississement de la glaire cervicale.
• Modifications endométriales empêchant l'implantation. Le mécanisme d'action des COC est généralement le même pour tous les médicaments; il ne dépend pas de la composition du médicament, du dosage des composants ni de la phase. L'effet contraceptif des COC est principalement assuré par le composant progestatif. L'EE contenue dans les COC favorise la prolifération de l'endomètre et assure ainsi le contrôle du cycle (absence de saignements intermédiaires). De plus, l'EE est nécessaire pour remplacer l'estradiol endogène, car la prise de COC empêche la croissance folliculaire et, par conséquent, l'estradiol n'est pas sécrété dans les ovaires.

Classification et effets pharmacologiques

Les progestatifs chimiques de synthèse sont des stéroïdes et sont classés par origine. Le tableau ne présente que les progestatifs contenus dans les contraceptifs hormonaux homologués en Russie.

Classification des progestatifs

Dérivés de la testostérone	Dérivés de la progestérone	Dérivés de la spironolactone
Contenant un groupe éthynyle en C-17: Noréthistérone Norgestrel Lévonorgestrel Gestodène Désogestrel Norgestimate Ne contenant pas de groupe éthynyle: Diénogest	Acétate de cyprotérone Acétate de chlormadinone Acétate de médroxyprogestérone	Drospirénone

Comme la progestérone naturelle, les progestatifs de synthèse provoquent une transformation sécrétoire de l'endomètre stimulé par les œstrogènes (prolifératif). Cet effet est dû à l'interaction des progestatifs de synthèse avec les récepteurs de la progestérone de l'endomètre. Outre leur effet sur l'endomètre, les progestatifs de synthèse agissent également sur d'autres organes cibles de la progestérone. Les différences entre les progestatifs de synthèse et la progestérone naturelle sont les suivantes.

• Une plus grande affinité pour les récepteurs de la progestérone et, par conséquent, un effet progestatif plus prononcé. En raison de leur forte affinité pour les récepteurs de la progestérone de la région hypothalamo-hypophysaire, les progestatifs de synthèse à faible dose provoquent un effet de rétroaction négative et bloquent la libération des gonadotrophines et l'ovulation. C'est la raison de leur utilisation en contraception orale.
• Interaction avec les récepteurs de certaines autres hormones stéroïdes: androgènes, glucocorticoïdes et minéralocorticoïdes, et présence d’effets hormonaux correspondants. Ces effets sont relativement faibles et sont donc qualifiés de résiduels (partiels). Les progestatifs synthétiques diffèrent par le spectre (ensemble) de ces effets; certains progestatifs bloquent les récepteurs et ont un effet antihormonal correspondant. Pour la contraception orale, les effets antiandrogéniques et antiminéralocorticoïdes des progestatifs sont favorables, tandis que l’effet androgénique est indésirable.

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Signification clinique des effets pharmacologiques individuels des progestatifs

Un effet androgénique résiduel prononcé est indésirable, car il peut provoquer:

• symptômes androgéno-dépendants - acné, séborrhée;
• une modification du spectre des lipoprotéines vers la prédominance des fractions de basse densité: lipoprotéines de basse densité (LDL) et lipoprotéines de très basse densité, puisque la synthèse des apolipoprotéines et la destruction des LDL sont inhibées dans le foie (effet opposé à l'influence des œstrogènes);
• diminution de la tolérance aux glucides;
• augmentation du poids corporel due à l'action anabolique.

En fonction de la gravité de leurs propriétés androgènes, les progestatifs peuvent être divisés en groupes suivants.

• Progestatifs hautement androgènes (noréthistérone, lynestrénol, diacétate d'éthynodiol).
• Progestatifs à activité androgénique modérée (norgestrel, lévonorgestrel à fortes doses - 150–250 mcg/jour).
• Progestatifs à androgénicité minimale (lévonorgestrel à une dose ne dépassant pas 125 µg/jour, gestodène, désogestrel, norgestimate, médroxyprogestérone). Les propriétés androgéniques de ces progestatifs ne sont détectées que par des tests pharmacologiques et n'ont généralement aucune signification clinique. L'OMS recommande d'utiliser principalement des contraceptifs oraux contenant des progestatifs faiblement androgéniques.

L'effet antiandrogénique de la cyprotérone, du diénogest, de la drospirénone et de la chlormadinone est cliniquement significatif. Cet effet se manifeste par une réduction des symptômes androgéno-dépendants: acné, séborrhée, hirsutisme. Par conséquent, les COC contenant des progestatifs antiandrogéniques sont utilisés non seulement pour la contraception, mais aussi pour le traitement de l'androgénisation chez la femme, par exemple dans le syndrome des ovaires polykystiques (SOPK), l'androgénisation idiopathique et d'autres affections.

Gravité de l'effet antiandrogène (selon les tests pharmacologiques):

• cyprotérone - 100 %;
• diénogest - 40 %;
• drospirénone - 30 %;
• chlormadinone - 15%.

Ainsi, tous les progestatifs inclus dans les COC peuvent être classés en fonction de la gravité de leurs effets androgènes et antiandrogènes résiduels.

La prise de COC doit commencer le 1er jour du cycle menstruel, après avoir pris 21 comprimés, faire une pause de 7 jours ou (avec 28 comprimés dans un emballage) prendre 7 comprimés placebo.

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Règles relatives aux pilules oubliées

Les règles actuelles en cas d'oubli de comprimés sont les suivantes. Si moins de 12 heures se sont écoulées depuis l'oubli, le comprimé doit être pris à l'heure prévue, puis le comprimé suivant doit être pris à l'heure habituelle. Aucune précaution supplémentaire n'est nécessaire. Si plus de 12 heures se sont écoulées depuis l'oubli, la même précaution doit être prise, mais une contraception supplémentaire doit être utilisée pendant 7 jours. En cas d'oubli de deux comprimés ou plus d'affilée, deux comprimés doivent être pris quotidiennement jusqu'à ce que le schéma habituel soit respecté, en utilisant une contraception supplémentaire pendant 7 jours. Si des saignements apparaissent après l'oubli des comprimés, il est préférable d'arrêter la prise et de commencer une nouvelle plaquette 7 jours plus tard (à compter du début de l'oubli). Si l'oubli d'un seul des sept derniers comprimés hormonaux est constaté, la plaquette suivante doit être commencée sans interruption de sept jours.

Règles pour changer de médicament

La transition des médicaments à forte dose vers les médicaments à faible dose s'effectue par le début de la prise de COC à faible dose sans interruption de sept jours, le lendemain de la fin du 21e jour de prise de contraceptifs à forte dose. Le remplacement des médicaments à faible dose par des médicaments à forte dose intervient après une interruption de sept jours.

Symptômes de complications possibles lors de l'utilisation de COC

• Douleur thoracique intense ou essoufflement
• Maux de tête sévères ou vision floue
• Douleur intense dans les membres inférieurs
• Aucun saignement ni spotting pendant la semaine sans pilule (paquet de 21 jours) ou pendant la prise des 7 pilules inactives (paquet de 28 jours)

Si l’un des symptômes ci-dessus apparaît, une consultation urgente avec un médecin est nécessaire!

Restaurer la fertilité

Après l'arrêt des COC, le fonctionnement normal du système hypothalamo-hypophyso-ovarien est rapidement rétabli. Plus de 85 à 90 % des femmes peuvent concevoir un enfant en un an, ce qui correspond au niveau biologique de fertilité. La prise de COC avant le cycle de conception n'a pas d'effet négatif sur le fœtus, le déroulement et l'issue de la grossesse. L'utilisation accidentelle de COC en début de grossesse n'est pas dangereuse et ne constitue pas un motif d'avortement. Cependant, dès les premiers soupçons de grossesse, la femme doit immédiatement arrêter la prise de COC.

L'utilisation à court terme de COC (pendant 3 mois) entraîne une augmentation de la sensibilité des récepteurs du système hypothalamo-hypophyso-ovarien. Par conséquent, à l'arrêt des COC, des hormones trophiques sont libérées et l'ovulation est stimulée. Ce mécanisme, appelé « effet rebond », est utilisé dans certaines formes d'anovulation.

Dans de rares cas, une aménorrhée est observée après l'arrêt des COC. Elle peut être la conséquence de modifications atrophiques de l'endomètre qui se développent lors de la prise de COC. Les règles apparaissent lorsque la couche fonctionnelle de l'endomètre se rétablit, spontanément ou sous l'influence d'un traitement aux œstrogènes. Chez environ 2 % des femmes, en particulier en début et en fin de fertilité, une aménorrhée persistant plus de 6 mois est observée après l'arrêt des COC (aménorrhée post-pilule – syndrome d'hyperinhibition). La nature et les causes de l'aménorrhée, ainsi que la réponse au traitement chez les femmes ayant utilisé des COC, n'augmentent pas le risque, mais peuvent masquer son apparition par des saignements réguliers de type menstruel.

Règles de sélection individuelle des contraceptifs oraux combinés

Les COC sont sélectionnés pour chaque femme de manière strictement individuelle, en tenant compte de son état somatique et gynécologique, ainsi que de ses antécédents personnels et familiaux. Le choix des COC s'effectue selon le schéma suivant.

• Une enquête ciblée, une évaluation de l'état somatique et gynécologique et la détermination de la catégorie d'acceptabilité de la méthode contraceptive orale combinée pour une femme donnée conformément aux critères d'acceptabilité de l'OMS.
• Sélection d'un médicament spécifique en tenant compte de ses propriétés et, si nécessaire, de ses effets thérapeutiques; conseil à la femme sur la méthode de contraception orale combinée.
• Observation de la femme pendant 3 à 4 mois, évaluation de la tolérance et de l’acceptabilité du médicament; si nécessaire, décision de changer ou d’arrêter les COC.
• Observation de la femme au dispensaire pendant toute la période d'utilisation des COC.

L'enquête auprès des femmes vise à identifier d'éventuels facteurs de risque. Elle comprend nécessairement les aspects suivants:

• La nature du cycle menstruel et l'histoire gynécologique.
  • Quand avez-vous eu vos dernières règles? Étaient-elles normales (une grossesse doit être exclue à ce stade).
  • Le cycle menstruel est-il régulier? Dans le cas contraire, un examen spécifique est nécessaire pour identifier les causes du cycle irrégulier (troubles hormonaux, infection).
  • Le déroulement des grossesses précédentes.
  • Les avortements.
• Utilisation antérieure de contraceptifs hormonaux (oraux ou autres):
  • Y a-t-il eu des effets secondaires, si oui, lesquels?
  • Pour quelles raisons la patiente a-t-elle arrêté d’utiliser des contraceptifs hormonaux?
• Antécédents personnels: âge, tension artérielle, indice de masse corporelle, tabagisme, prise de médicaments, maladie du foie, maladie vasculaire et thrombose, diabète, cancer.
• Antécédents familiaux (maladies chez les proches apparues avant 40 ans): hypertension artérielle, thrombose veineuse ou thrombophilie héréditaire, cancer du sein.

Selon la conclusion de l’OMS, les méthodes d’examen suivantes ne sont pas pertinentes pour évaluer la sécurité de l’utilisation des COC.

• Examen des glandes mammaires.
• Examen gynécologique.
• Examen de la présence de cellules atypiques.
• Tests biochimiques standards.
• Tests de dépistage des maladies inflammatoires des organes pelviens et du SIDA. Le médicament de premier choix doit être un COC monophasique dont la concentration en œstrogènes ne dépasse pas 35 µg/jour et qui contient un gestagène à faible teneur en androgènes. Parmi ces COC, on trouve Logest, Femoden, Janine, Yarina, Mercilon, Marvelon, Novinet, Regulon, Belara, Miniziston, Lindinet et Silest.

Les COC triphasés peuvent être considérés comme des médicaments de réserve lorsque des signes de déficit en œstrogènes apparaissent dans le contexte d'une contraception monophasique (manque de contrôle du cycle, sécheresse de la muqueuse vaginale, baisse de la libido). De plus, les COC triphasés sont indiqués en première intention chez les femmes présentant des signes de déficit en œstrogènes.

Lors du choix d’un médicament, l’état de santé du patient doit également être pris en compte.

Au cours des premiers mois suivant le début de la prise de COC, l'organisme s'adapte aux changements hormonaux. Durant cette période, des saignements intermenstruels ou, plus rarement, des métrorragies peuvent survenir (chez 30 à 80 % des femmes), ainsi que d'autres effets secondaires liés à un déséquilibre hormonal (chez 10 à 40 % des femmes). Si les effets indésirables persistent au bout de 3 à 4 mois, un changement de contraceptif peut s'avérer nécessaire (après avoir exclu d'autres causes – maladies organiques de l'appareil reproducteur, oubli de pilule, interactions médicamenteuses). Il convient de souligner qu'à l'heure actuelle, le choix de COC est suffisamment large pour convenir à la plupart des femmes pour lesquelles cette méthode de contraception est indiquée. Si une femme n'est pas satisfaite du médicament de premier choix, le médicament de second choix est choisi en tenant compte des problèmes et effets secondaires spécifiques rencontrés par la patiente.

Choisir le COC

Situation clinique	Préparations
Acné et/ou hirsutisme, hyperandrogénie	Médicaments contenant des progestatifs antiandrogènes: « Diane-35 » (pour l'acné sévère, l'hirsutisme), « Zhanin », « Yarina » (pour l'acné légère et modérée), « Belara »
Troubles du cycle menstruel (dysménorrhée, saignements utérins anormaux, oligoménorrhée)	COC à effet progestatif prononcé (Microgynon, Femoden, Marvelon, Janine), en association avec une hyperandrogénie (Diane-35). En cas d'association avec un DMC en cas d'hyperplasie endométriale récurrente, la durée du traitement doit être d'au moins 6 mois.
Endométriose	Les COC monophasiques contenant du diénogest (Zhanin), du lévonorgestrel, du gestodène ou un progestatif sont indiqués pour une utilisation à long terme. Leur utilisation peut contribuer à restaurer la fonction reproductive.
Diabète sucré sans complications	Préparations avec une teneur minimale en œstrogènes - 20 mcg/jour (système hormonal intra-utérin « Mirena »)
Introduction ou réintroduction de contraceptifs oraux chez une patiente fumeuse	Pour les patients fumeurs de moins de 35 ans - COC avec une teneur minimale en œstrogènes, les COC sont contre-indiqués pour les patients fumeurs de plus de 35 ans
L'utilisation antérieure de contraceptifs oraux s'accompagnait d'une prise de poids, d'une rétention d'eau et d'une mastodynie	"Yarina"
Mauvais contrôle du cycle menstruel observé lors d'une utilisation antérieure de contraceptifs oraux (dans les cas où des causes autres que les contraceptifs oraux ont été exclues)	COC monophasiques ou triphasés

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Principes de base du suivi des patients utilisant des COC

• Examen gynécologique annuel, comprenant une colposcopie et un examen cytologique.
• Une à deux fois par an, un examen des seins (pour les femmes ayant des antécédents de tumeurs bénignes du sein et/ou de cancer du sein dans la famille), et une fois par an, une mammographie (pour les patientes en périménopause).
• Mesure régulière de la tension artérielle. Si la tension artérielle diastolique atteint 90 mm Hg ou plus, la prise de COC est interrompue.
• Examens spéciaux selon les indications (si des effets secondaires se développent, des plaintes apparaissent).
• En cas de troubles menstruels, il est recommandé d'exclure une grossesse et de réaliser une échographie transvaginale de l'utérus et de ses annexes. Si les saignements intermenstruels persistent plus de trois cycles ou apparaissent lors de la prise de COC, il est nécessaire de suivre les recommandations suivantes.
  • Éliminer les erreurs dans la prise des COC (pilules oubliées, non-respect du régime).
  • Écarter toute grossesse, y compris une grossesse extra-utérine.
  • Exclure les maladies organiques de l'utérus et des annexes (fibromes, endométriose, processus hyperplasiques de l'endomètre, polypes cervicaux, cancer du col de l'utérus ou du corps de l'utérus).
  • Éliminer l’infection et l’inflammation.
  • Si les raisons ci-dessus sont exclues, changez le médicament conformément aux recommandations.
  • En l’absence d’hémorragie de privation, les éléments suivants doivent être exclus:
    • prendre des COC sans interruption de 7 jours;
    • grossesse.
  • Si ces causes sont exclues, la raison la plus probable de l'absence de saignements de privation est une atrophie endométriale due à l'influence d'un progestatif, détectable par échographie endométriale. Ce trouble est appelé « menstruations silencieuses » ou « pseudoaménorrhée ». Il n'est pas associé à des troubles hormonaux et ne nécessite pas l'arrêt des COC.

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Règles de prise des COC

Femmes ayant des cycles menstruels réguliers

• La première prise du médicament doit être commencée dans les 5 jours suivant le début des règles. Dans ce cas, l'effet contraceptif est déjà présent dès le premier cycle; aucune méthode contraceptive supplémentaire n'est nécessaire. La prise des COC monophasiques commence par un comprimé portant la mention « jour de la semaine » correspondante, tandis que celle des COC multiphasiques commence par un comprimé portant la mention « début de la prise ». Si le premier comprimé est pris plus de 5 jours après le début des règles, une méthode contraceptive supplémentaire pendant 7 jours est nécessaire lors du premier cycle de COC.
• Prendre 1 comprimé par jour, à peu près à la même heure pendant 21 jours. En cas d'oubli, suivez les consignes en cas d'oubli (voir ci-dessous).
• Après avoir pris les 21 comprimés de la plaquette, observez une pause de 7 jours, pendant laquelle des saignements de privation (« règles ») surviennent. Après cette pause, commencez à prendre les comprimés de la plaquette suivante. Pour une contraception efficace, la pause entre les cycles ne doit pas dépasser 7 jours!

Tous les COC modernes sont disponibles en plaquettes « calendrier » conçues pour un cycle de prise (21 comprimés, soit 1 par jour). Il existe également des plaquettes de 28 comprimés; dans ce cas, les 7 derniers comprimés ne contiennent pas d'hormones (« factice »). Dans ce cas, il n'y a pas de pause entre les plaquettes: la prise est remplacée par un placebo, ce qui réduit le risque d'oubli de la plaquette suivante à temps.

Femmes atteintes d'aménorrhée

• Commencez à prendre la pilule à tout moment, à condition d'avoir exclu toute grossesse de manière fiable. Utilisez une méthode de contraception supplémentaire pendant les 7 premiers jours.

Les femmes qui allaitent

• Ne prescrivez pas de COC avant 6 semaines après l’accouchement!
• La période de 6 semaines à 6 mois après l'accouchement, si la femme allaite, n'utiliser les COC qu'en cas d'extrême nécessité (la méthode de choix est la mini-pilule).
• Plus de 6 mois après la naissance:
  • pour l’aménorrhée, les mêmes que dans la section « Femmes atteintes d’aménorrhée »;
  • avec un cycle menstruel restauré.

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« Règles concernant les pilules oubliées ou oubliées »

• Si 1 comprimé est oublié.
  • Si vous avez moins de 12 heures de retard dans la prise de la pilule, prenez la pilule oubliée et continuez à prendre le médicament jusqu'à la fin du cycle selon le calendrier précédent.
  • Arrivée tardive de plus de 12 heures - mêmes actions que dans le point précédent, plus:
    • Si vous oubliez une pilule au cours de la première semaine, utilisez un préservatif pendant les 7 jours suivants;
    • Si vous oubliez une pilule au cours de la 2e semaine, aucune contraception supplémentaire n’est nécessaire;
    • Si vous oubliez un comprimé au cours de la 3ème semaine, après avoir terminé une plaquette, commencez la suivante sans interruption; il n'est pas nécessaire d'utiliser un moyen de contraception supplémentaire.
• Si 2 comprimés ou plus sont oubliés.
  • Prenez 2 comprimés par jour jusqu'à ce que vous ayez repris votre schéma habituel, et utilisez une contraception supplémentaire pendant 7 jours. Si vous commencez à saigner après avoir oublié des comprimés, il est préférable d'arrêter de prendre les comprimés de la plaquette en cours et d'en commencer une nouvelle après 7 jours (à compter du début de l'oubli).

Règles de prescription des COC

• Prescription primaire: dès le premier jour du cycle menstruel. Si la prise est commencée plus tard (mais au plus tard le cinquième jour du cycle), des méthodes de contraception complémentaires doivent être utilisées pendant les sept premiers jours.
• Prescription après un avortement: immédiatement après l’avortement. L’avortement au cours des premier et deuxième trimestres, ainsi que l’avortement septique, sont considérés comme des affections de catégorie 1 (aucune restriction d’utilisation de la méthode) pour la prescription de COC.
• Prescription après l'accouchement: en l'absence d'allaitement, commencer la prise de COC au plus tôt le 21e jour après l'accouchement (catégorie 1). En cas d'allaitement, ne pas prescrire de COC; utiliser les minipilules au plus tôt 6 semaines après l'accouchement (catégorie 1).
• Passage des COC à forte dose (50 mcg EE) aux COC à faible dose (30 mcg EE ou moins) - sans interruption de 7 jours (pour éviter l'activation du système hypothalamo-hypophysaire en raison d'une diminution de la dose).
• Le passage d’un COC à faible dose à un autre s’effectue après la pause habituelle de 7 jours.
• Passage de la mini-pilule au COC - le 1er jour du prochain saignement.
• Le passage d’un médicament injectable à un COC se fait le jour de l’injection suivante.

Recommandations pour les patients prenant des COC

• Il est conseillé de réduire le nombre de cigarettes que vous fumez ou d’arrêter complètement de fumer.
• Suivez le régime médicamenteux: n'oubliez pas de prendre les comprimés, respectez strictement la pause de 7 jours.
• Le médicament doit être pris à la même heure (le soir avant le coucher), avec une petite quantité d'eau.
• Ayez à portée de main le « Guide des pilules oubliées ou oubliées ».
• Au cours des premiers mois de traitement, des saignements intermenstruels d'intensité variable sont possibles, disparaissant généralement après le troisième cycle. Si les saignements intermenstruels persistent, consultez un médecin pour en déterminer la cause.
• S’il n’y a pas de réaction de type menstruel, continuez à prendre les comprimés comme d’habitude et consultez immédiatement un médecin pour exclure une grossesse; si la grossesse est confirmée, arrêtez immédiatement de prendre le COC.
• Après l’arrêt de la prise du médicament, une grossesse peut survenir dès le premier cycle.
• L’utilisation simultanée d’antibiotiques et d’anticonvulsivants entraîne une diminution de l’effet contraceptif des COC.
• En cas de vomissements (dans les 3 heures suivant la prise du médicament), vous devez prendre un autre comprimé.
• Une diarrhée qui dure plusieurs jours nécessite l’utilisation d’une méthode de contraception supplémentaire jusqu’à ce que la prochaine réaction de type menstruel se produise.
• En cas de maux de tête soudains et localisés, de crise de migraine, de douleur thoracique, de déficience visuelle aiguë, de difficulté à respirer, de jaunisse, d'augmentation de la pression artérielle au-dessus de 160/100 mm Hg, arrêtez immédiatement de prendre le médicament et consultez un médecin.

Inconvénients des contraceptifs oraux combinés

• La méthode dépend de l'utilisateur (nécessite motivation et discipline)
• Des nausées, des étourdissements, une sensibilité des seins, des maux de tête et des saignements ou des pertes sanglantes modérées des voies génitales au milieu du cycle sont possibles.
• L’efficacité de la méthode peut être réduite lorsqu’elle est prise simultanément avec certains médicaments.
• Des complications thrombolytiques sont possibles, bien que très rares.
• Besoin de reconstituer votre stock de contraceptifs
• Ne protège pas contre les IST, y compris l'hépatite et l'infection par le VIH

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Contre-indications à l'utilisation des contraceptifs oraux combinés

Contre-indications absolues

• Thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire (y compris antécédents), risque élevé de thrombose et de thromboembolie (au cours d'une intervention chirurgicale étendue associée à une immobilisation prolongée, en cas de thrombophilie congénitale avec taux pathologiques de facteurs de coagulation).
• Cardiopathie ischémique, accident vasculaire cérébral (antécédents de crise cérébrovasculaire).
• Hypertension artérielle avec pression artérielle systolique de 160 mmHg et plus et/ou pression artérielle diastolique de 100 mmHg et plus et/ou avec présence d'angiopathie.
• Maladies compliquées de l'appareil valvulaire du cœur (hypertension de la circulation pulmonaire, fibrillation auriculaire, antécédents d'endocardite septique).
• Combinaison de plusieurs facteurs dans le développement des maladies cardiovasculaires artérielles (âge supérieur à 35 ans, tabagisme, diabète, hypertension).
• Maladies du foie (hépatite virale aiguë, hépatite chronique active, cirrhose du foie, dystrophie hépato-cérébrale, tumeur du foie).
• Migraine avec symptômes neurologiques focaux.
• Diabète sucré avec angiopathie et/ou durée de la maladie supérieure à 20 ans.
• Cancer du sein, confirmé ou suspecté.
• Fumer plus de 15 cigarettes par jour après 35 ans.
• Lactation.
• Grossesse. Contre-indications relatives
• Hypertension artérielle avec pression artérielle systolique inférieure à 160 mmHg et/ou pression artérielle diastolique inférieure à 100 mmHg (une seule augmentation de la pression artérielle ne constitue pas une base de diagnostic d'hypertension artérielle - un diagnostic primaire peut être posé lorsque la pression artérielle augmente à 159/99 mmHg au cours de trois visites chez le médecin).
• Hyperlipidémie confirmée.
• Céphalée vasculaire ou migraine qui apparaît lors de la prise de COC, ainsi que migraine sans symptômes neurologiques focaux chez les femmes de plus de 35 ans.
• Maladie des calculs biliaires avec manifestations cliniques dans l'anamnèse ou actuellement.
• Cholestase associée à la grossesse ou à l’utilisation de COC.
• Lupus érythémateux disséminé, sclérodermie systémique.
• Antécédents de cancer du sein.
• Épilepsie et autres affections nécessitant l'utilisation d'anticonvulsivants et de barbituriques - phénytoïne, carbamazépine, phénobarbital et leurs analogues (les anticonvulsivants réduisent l'efficacité des COC en induisant les enzymes microsomales hépatiques).
• Prise de rifampicine ou de griséofulvine (par exemple, pour la tuberculose) en raison de leur effet sur les enzymes microsomales du foie.
• Allaitement de 6 semaines à 6 mois après la naissance, période post-partum sans allaitement jusqu'à 3 semaines.
• Fumer moins de 15 cigarettes par jour après 35 ans. Affections nécessitant une surveillance particulière lors de la prise de COC.
• Augmentation de la pression artérielle pendant la grossesse.
• Antécédents familiaux de thrombose veineuse profonde, de thromboembolie, de décès par infarctus du myocarde avant l'âge de 50 ans (premier degré de parenté), d'hyperlipidémie (une évaluation des facteurs héréditaires de thrombophilie et du profil lipidique est nécessaire).
• Intervention chirurgicale à venir sans immobilisation de longue durée.
• Thrombophlébite des veines superficielles.
• Maladies non compliquées de l'appareil valvulaire du cœur.
• Migraine sans symptômes neurologiques focaux chez la femme de moins de 35 ans, céphalée apparue lors de la prise de COC.
• Diabète sucré sans angiopathie avec une durée de la maladie inférieure à 20 ans.
• Maladie des calculs biliaires sans manifestations cliniques; état après cholécystectomie.
• Anémie falciforme.
• Saignement des voies génitales d'étiologie inconnue.
• Dysplasie sévère et cancer du col de l'utérus.
• Conditions rendant difficile la prise de pilules (maladies mentales associées à des troubles de la mémoire, etc.).
• Âge supérieur à 40 ans.
• Allaitement pendant plus de 6 mois après la naissance.
• Fumer avant 35 ans.
• Obésité avec un indice de masse corporelle supérieur à 30 kg/ ^m2.

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Effets secondaires des contraceptifs oraux combinés

Les effets secondaires sont généralement légers et surviennent au cours des premiers mois de prise de COC (chez 10 à 40 % des femmes), puis leur fréquence diminue à 5 à 10 %.

Les effets secondaires des COC sont généralement classés en effets cliniques et en effets liés au mécanisme d'action hormonal. Les effets secondaires cliniques des COC sont quant à eux classés en effets généraux et en effets provoquant des troubles du cycle menstruel.

Général:

• mal de tête;
• vertiges;
• nervosité, irritabilité;
• dépression;
• inconfort dans le tractus gastro-intestinal;
• nausées, vomissements;
• flatulence;
• dyskinésie des voies biliaires, exacerbation de la lithiase biliaire;
• tension dans les glandes mammaires (mastodynie);
• hypertension artérielle;
• changements dans la libido;
• thrombophlébite;
• leucorrhée;
• chloasma;
• crampes dans les jambes;
• prise de poids;
• diminution de la tolérance aux lentilles de contact;
• sécheresse de la muqueuse vaginale;
• augmenter le potentiel global de coagulation du sang;
• une augmentation du transfert de liquide des vaisseaux vers l'espace intercellulaire avec rétention compensatoire de sodium et d'eau dans le corps;
• modifications de la tolérance au glucose;
• Hypernatrémie, augmentation de la pression osmotique du plasma sanguin. Troubles du cycle menstruel:
• saignements intermenstruels;
• saignement intermenstruel;
• aménorrhée pendant ou après la prise de COC.

Si les effets secondaires persistent plus de 3 à 4 mois après le début du traitement et/ou s’intensifient, le médicament contraceptif doit être changé ou arrêté.

Les complications graves liées à la prise de COC sont extrêmement rares. Il s'agit notamment de thrombose et de thromboembolie (thrombose veineuse profonde, embolie pulmonaire). Pour la santé des femmes, le risque de ces complications lors de la prise de COC à une dose d'EE de 20 à 35 µg/jour est très faible, inférieur à celui observé pendant la grossesse. Cependant, au moins un facteur de risque de thrombose (tabagisme, diabète, obésité élevée, hypertension, etc.) constitue une contre-indication relative à la prise de COC. La combinaison de deux ou plusieurs de ces facteurs de risque (par exemple, l'association de l'obésité et du tabagisme à plus de 35 ans) exclut totalement l'utilisation de COC.

La thrombose et la thromboembolie, tant lors de l'utilisation de COC que pendant la grossesse, peuvent être des manifestations de formes génétiques latentes de thrombophilie (résistance à la protéine C activée, hyperhomocystéinémie, déficit en antithrombine III, protéine C, protéine S, syndrome des antiphospholipides). À cet égard, il convient de souligner que le dosage systématique de la prothrombine dans le sang ne renseigne pas sur le système hémostatique et ne peut constituer un critère de prescription ou d'arrêt des COC. En cas de suspicion de formes latentes de thrombophilie, un test d'hémostase spécifique doit être réalisé.