Traitement des cicatrices hypertrophiques

Bien que les cicatrices hypertrophiques, tout comme les cicatrices chéloïdes, soient généralement considérées comme pathologiques, elles présentent davantage de caractéristiques communes avec les cicatrices normales et physiologiques qu'avec les cicatrices chéloïdes. La question du diagnostic différentiel entre cicatrices chéloïdes et hypertrophiques semble donc cruciale. En effet, les mesures thérapeutiques acceptables et possibles pour les cicatrices hypertrophiques sont inacceptables pour les cicatrices chéloïdes. Par conséquent, un diagnostic précis est essentiel à l'efficacité du traitement.

1. Cryodestruction.

Il s'agit de l'une des premières technologies de traitement des cicatrices hypertrophiques. L'azote liquide était préféré à la neige carbonique comme réfrigérant pour le traitement des cicatrices. Des cotons-tiges ou des dispositifs à inondation avec des buses de différents diamètres étaient utilisés à cette fin. Le mécanisme d'action de la cryodestruction repose sur la cristallisation de l'eau intracellulaire et extracellulaire. Les cristaux de glace endommagent la cellule de l'intérieur, provoquant l'apoptose et la mort cellulaire, la destruction et la thrombose des capillaires et des petits vaisseaux, ce qui entraîne l'apparition de foyers d'ischémie et de nécrose. Cliniquement, un érythème apparaît immédiatement après l'intervention, remplacé par une vésicule contenant du sang séreux. En cas d'extinction répétée avec une solution de KMnO₄ à 5 % _, la vésicule peut ne pas apparaître; il est alors recommandé de lubrifier la croûte résultant de la cryodestruction 3 à 4 fois par jour avec une solution de permanganate de potassium. En cas de cloque, il convient de couper la membrane et de traiter la plaie avec des pansements modernes. Compte tenu de l'existence de technologies plus modernes, cette méthode est quelque peu dépassée. De plus, elle est très traumatisante et douloureuse pour le patient. Le processus inflammatoire après la cryodestruction dure au moins trois semaines, tout comme la croûte. Par conséquent, les produits de décomposition et les radicaux libres s'accumulent dans la plaie, ce qui entraîne une hypoxie, c'est-à-dire des facteurs favorisant la croissance hypertrophique du tissu cicatriciel. Si le patient présente également des facteurs prédisposant à la formation de cicatrices hypertrophiques, le risque de récidive d'une cicatrice similaire est élevé. Néanmoins, cette technique a sa raison d'être et donne de bons résultats dans environ 60 à 70 % des cas.

2. Électrophorèse.

L'électrophorèse avec lidase est indiquée dès les premiers stades de la formation d'une cicatrice hypertrophique. Durant cette période, les fibroblastes synthétisent activement de l'acide hyaluronique. Par conséquent, pour réduire le volume de la cicatrice, il est nécessaire d'agir sur celle-ci avec une enzyme spécifique: la hyaluronidase (lidase).

Une solution de lidase est prescrite au moins deux cycles de 10 séances par jour ou tous les deux jours, avec une pause d'une à deux semaines. La préparation lyophilisée (64 U) est diluée dans une solution physiologique et administrée par le pôle positif. Aux stades avancés de la cicatrice, une électrophorèse à la collagénase est indiquée, à raison de 2 à 3 cycles de 10 séances par jour ou tous les deux jours. Elle peut être associée à une électrophorèse à la prednisolone ou à la dexaméthasone, également à raison de 10 séances par jour ou tous les deux jours. Les corticoïdes réduisent l'activité de synthèse et de prolifération des fibroblastes; bloquent les enzymes impliquées dans la synthèse du collagène; réduisent la perméabilité de la paroi vasculaire, ce qui entraîne un arrêt de la croissance cicatricielle. À la place des corticoïdes, on peut administrer de l'interféron gamma, un inhibiteur de la division cellulaire.

3. Phonophorèse.

Les corticostéroïdes, par exemple la pommade à l'hydrocortisone à 1 %, sont également administrés avec succès par phonophorèse. Un traitement de 10 à 15 séances par jour ou tous les deux jours est recommandé. Le gel Contractubex peut être administré par ultrasons, en alternance avec la pommade à l'hydrocortisone, pour un traitement de 10 à 15 séances. Une simple lubrification avec Contractubex est pratiquement sans effet.

4. Laserphorèse, thérapie au laser.

La laserphorèse peut constituer une alternative à l'électrophorèse des médicaments. Ces procédures sont tout à fait efficaces. La thérapie laser est utilisée pour la photocoagulation sélective des vaisseaux dilatés à la surface des cicatrices.

5. Thérapie par microcourants.

Bien que certains auteurs recommandent de traiter toutes les cicatrices par microcourants, cette procédure est contre-indiquée pour les cicatrices hypertrophiques, car elle peut activer leur croissance. Cependant, il est possible d'administrer des médicaments selon un programme adapté, si l'ionophorèse et l'électrophorèse ne sont pas disponibles.

6. Thérapie thermique magnétique.

Contre-indiqué en raison du risque de stimulation cicatricielle.

7. Mésothérapie.

La mésothérapie est indiquée par des enzymes et des corticostéroïdes (hydrocortisone, dexaméthasone). Les corticostéroïdes à action prolongée (Kenolog-40, Kenocort, Diprospan) peuvent également être administrés en mésothérapie, mais dilués 2 à 3 fois avec une solution saline pour éviter un surdosage et une atrophie tissulaire. Le Kenolog-40 et le Diprospan sont peu solubles dans l'eau et se présentent sous forme de suspension. Il est donc nécessaire de les agiter vigoureusement avant utilisation jusqu'à obtenir une suspension homogène. Cependant, même une agitation vigoureuse n'exclut pas la formation de petits kystes de rétention avec des inclusions blanches (particules non dissoutes du médicament) au point d'injection. Parmi les corticostéroïdes à action prolongée mentionnés, nous privilégions le Diprospan, car sa suspension est plus fluide et ne laisse pratiquement pas de kystes de rétention.

Parmi les enzymes utilisées, on utilise des préparations de lidase et de collagénase. La procédure consiste à injecter le produit à la surface de la cicatrice sur une profondeur de 3 à 4 mm.

De plus, de bons résultats peuvent être obtenus en travaillant avec des préparations homéopathiques - Traumeel, Graphites, Ovarium compositum, Lymphomyosot.

8. Épluchures.

Les peelings ne sont pas indiqués pour les cicatrices hypertrophiques, car les peelings profonds, réalisés avec de fortes concentrations de TCA ou de phénol, doivent être utilisés pour éliminer le tissu (+). Il est quasiment impossible d'utiliser des agents de peeling sans toucher la peau intacte. De plus, ces médicaments ont un effet toxique sur les tissus, provoquant l'apparition d'un grand nombre de radicaux libres, favorisant ainsi une inflammation prolongée et la récidive de la cicatrice hypertrophique à la surface de la plaie.

9. Thérapie par micro-ondes.

La thérapie par micro-ondes n'est pas utilisée comme méthode indépendante dans le traitement des cicatrices hypertrophiques. L'association de cette méthode à la cryodestruction ultérieure donne des résultats positifs avec une gestion adéquate des surfaces de la plaie formées après la cryodestruction. On pense que la thérapie par micro-ondes favorise le transfert de l'eau liée à la cicatrice vers un état libre, plus facile à éliminer par cryodestruction.

10. Massage sous vide.

Toutes les procédures stimulant le trophisme cicatriciel peuvent accélérer sa croissance; le massage sous vide n'est donc pas indiqué comme procédure indépendante. Cependant, si une dermabrasion chirurgicale est prévue après un massage sous vide ou une série d'interventions sur des dispositifs de dermotonie, le résultat d'un tel traitement combiné sera meilleur qu'après une dermabrasion seule.

11. Radiothérapie à focalisation rapprochée

La radiothérapie à focale rapprochée est utilisée pour traiter les cicatrices hypertrophiques. Les rayons X agissent sur les fibroblastes, réduisant leur activité de synthèse et de prolifération. Cependant, leur utilisation est davantage justifiée pour prévenir la croissance hypertrophique. Il est recommandé de réaliser une seule irradiation le long des sutures postopératoires après leur nettoyage complet des croûtes chez les patients présentant une tendance aux cicatrices hypertrophiques.

La tension utilisée est de 120-150 kV, l'intensité du courant de 4 mA, le filtre en aluminium de 1 à 3 mm et la distance entre l'anode et la surface irradiée de 3 à 5 cm. Le coût d'un champ est de 300 à 700 roubles. Le coût d'un traitement peut atteindre 6 000 roubles. La peau environnante est protégée par des plaques de caoutchouc plombé. Le recours à la radiothérapie est limité en raison d'un nombre important de complications: atrophie cutanée, télangiectasie, dépigmentation, dermatite radique, transformation maligne du tissu cicatriciel.

12. Raies Bukki.

Les rayons Bucky sont des rayons X ultra-mous. Dans le spectre des oscillations électromagnétiques, ils se situent entre les ultraviolets et les rayons X et ont une longueur d'onde comprise entre 1,44 et 2,19 A. 88 % des rayons Bucky sont absorbés par les couches superficielles de la peau et 12 % pénètrent dans la graisse sous-cutanée. Le traitement est réalisé avec l'appareil Dermopan de Siemens (Allemagne). La tension utilisée est de 9 et 23 kV, le courant de 2,5 à 10 mA. Une dose unique coûte jusqu'à 800 roubles. L'irradiation est effectuée une fois par mois. Leur mécanisme d'action consiste à inhiber l'activité de synthèse et de prolifération des cellules. Les cellules jeunes, en division active, sont particulièrement sensibles aux rayons X. Certaines d'entre elles entrent en apoptose. Outre leur effet cytostatique et cytolytique, les rayons Bucky ont un effet fibrinolytique, ce qui les rend efficaces pour le traitement et la prévention des cicatrices hypertrophiques. Malgré l’effet superficiel de ces rayons et l’absence d’effet général sur l’organisme, ces procédures sont contre-indiquées pour les enfants de moins de 16 ans.

13. Bandages compressifs, sous-vêtements (clips, plaques en silicone).

Peut être utilisé de la même manière que dans le traitement des cicatrices chéloïdes (voir traitement des cicatrices chéloïdes).

14. Dermabrasion thérapeutique.

Tous les types de dermabrasion thérapeutique peuvent être utilisés avec succès pour traiter les cicatrices hypertrophiques. Il est important de prendre soin des surfaces érosives qui en résultent. Un traitement soigneux des cicatrices avec des agents antiseptiques avant et après la dermabrasion, ainsi que l'utilisation de pansements hydratants contenant des antiseptiques et des antibiotiques, permettent une épithélialisation rapide de la partie polie de la cicatrice. Le nombre de séances de dermabrasion thérapeutique dépend de la profondeur du polissage pendant l'intervention, de la hauteur de la cicatrice et de la réactivité de l'organisme. Lors de l'intervention suivante, la surface de la cicatrice doit être complètement débarrassée des croûtes, des desquamations et de l'inflammation. Il est optimal de réaliser l'intervention sur des appareils de dermabrasion microcristalline et un jet eau-air.

15. Dermabrasion chirurgicale.

La dermabrasion avec un cutter Schumann et différents types de lasers est indiquée. Cependant, il est nécessaire de gérer les surfaces de la plaie formées après l'ablation du tissu (+) de la cicatrice hypertrophique avec encore plus de soin que lors des séances de dermabrasion thérapeutique. L'élimination rapide de la réaction inflammatoire et l'épithélialisation des surfaces de la plaie permettent d'obtenir un bon résultat thérapeutique. Dans le cas contraire, une récidive de la cicatrice hypertrophique est possible. Pour accélérer la rééducation postopératoire, une préparation préopératoire est nécessaire (voir prévention des cicatrices).

16. Utilisation de cosmétiques médicinaux.

Les traitements optimaux pour les cicatrices hypertrophiques sont:

• mésothérapie avec un corticostéroïde à libération prolongée (diprospan) dilué dans un rapport de 1:1;
• ou phonophorèse avec pommade à l'hydrocortisone;
• ensuite, au plus tôt 2 mois plus tard, dermabrasion chirurgicale;
• monothérapie par dermabrasion chirurgicale ou thérapeutique;
• soins à domicile avec remèdes locaux (kelofibrase, contractubex, lyoton-100).

Remarque: un point important est le soin des surfaces de la plaie à l'aide de pansements modernes absorbant l'humidité.