Dermabrasion

La dermabrasion, ou resurfaçage cutané, est une méthode mécanique de retrait de l'épiderme jusqu'au derme papillaire. La production ultérieure de nouveau collagène et la réépithélialisation à partir de cellules plus profondes et moins endommagées par le soleil offrent d'excellents avantages esthétiques aux peaux actiniquement endommagées, vieillies ou cicatricielles. Les stratégies pré et postopératoires pour optimiser la cicatrisation des plaies sont bien établies et prévisibles, et les complications sont rares.

La dermabrasion moderne a vu le jour à la fin des années 1940 avec Kurtin, qui a modifié une technique décrite pour la première fois au tournant du siècle par Kronmayer. La technique de la brosse métallique de Kurtin, modifiée par Bruke au milieu des années 1950, a jeté les bases des techniques utilisées aujourd'hui. L'action d'une brosse métallique à rotation rapide ou d'un disque diamanté, appliqué avec soin sur une peau refroidie, est considérée comme efficace dans le traitement de nombreuses affections.

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Sélection des patients et indications pour la dermabrasion

Parmi les nombreuses indications de la dermabrasion, la plus courante actuellement est le traitement des cicatrices post-acnéiques, des rides, des kératoses solaires précancéreuses, du rhinophyma, des cicatrices traumatiques et chirurgicales, et des tatouages. Les cicatrices post-acnéiques constituent l'indication principale et la plus fréquente de la dermabrasion. Une amélioration significative peut être obtenue sur les cicatrices d'acné, mais les résultats optimaux ne sont pas atteignables. Les patients doivent avoir des attentes réalistes quant aux résultats chirurgicaux. De bons résultats sont généralement obtenus chez les patients ayant subi une excision cérébrale profonde ou une suture ciblée de ces cicatrices 4 à 6 semaines avant la dermabrasion. Les patients présentant d'importantes cicatrices post-acnéiques doivent être avertis du risque de progression de ces cicatrices suite à la dermabrasion. Les patients à la peau foncée peuvent présenter une hypopigmentation ou une hyperpigmentation après l'intervention. Celle-ci est souvent temporaire et la pigmentation revient à la normale en quelques mois. Dans de rares cas, lorsque les cicatrices et la dermabrasion atteignent des couches plus profondes de la peau, la pigmentation peut être affectée de manière permanente. Ce phénomène est particulièrement fréquent chez les personnes d'origine asiatique.

Les patients devant subir une dermabrasion ont souvent reçu un traitement systémique à base d'acide 13-cistrétinoïque pour traiter leur acné. Ce puissant agent antiacnéique provoque une atrophie des glandes sébacées et, dès le début de son utilisation, on a pensé qu'il retardait la cicatrisation après dermabrasion. Les premiers rapports de la littérature ont montré qu'un traitement antérieur par isotrétinoïne (Accutane) n'affectait pas la cicatrisation après dermabrasion. Cependant, des travaux plus récents ont indiqué que des patients ayant subi un resurfaçage cutané après un traitement par Accutane ont développé des cicatrices atypiques. Depuis ces rapports, de nombreux autres auteurs ont cité des cas de patients traités par Accutane puis ayant subi une dermabrasion sans séquelles. Cette contradiction troublante a des implications médicales et juridiques évidentes. Aucun lien de cause à effet clair n'a été établi entre l'utilisation d'Accutane et les cicatrices atypiques. En fait, les études en laboratoire n'ont montré aucune anomalie de l'activité des fibroblastes sur la peau traitée par Accutane. En attendant de répondre à cette question, il est probablement prudent pour les médecins de s’abstenir de pratiquer une dermabrasion sur des patients qui n’ont pas pris d’Accutane depuis moins de 6 mois.

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) est un dernier facteur à prendre en compte lors de la sélection des patients pour la dermabrasion. Parmi toutes les interventions chirurgicales disponibles, la dermabrasion implique très certainement l'aérosolisation de particules de sang et de tissus, et donc de particules virales vivantes. Une étude récente a montré que la taille des particules d'aérosol générées par la dermabrasion les rend retenues par la muqueuse des voies respiratoires. De plus, il a été démontré que les équipements de protection couramment utilisés par le personnel, tels que les masques, les lunettes et les écrans de protection, n'empêchent pas l'inhalation de ces particules. De plus, le taux de dépôt de ces petites particules peut maintenir l'infection pendant plusieurs heures après l'intervention, mettant ainsi en danger le personnel non participant. Un autre problème associé au VIH est l'impossibilité de le détecter si le patient est en période de latence entre l'infection et la séropositivité. Le refus d'un patient dont le test de laboratoire est positif a des conséquences juridiques. Il existe certainement un risque pour le médecin, les assistants et les autres membres du personnel. La dermabrasion ne doit pas être pratiquée sans une information précise sur le risque élevé de l'intervention, sans un équipement de protection adéquat et sans la compréhension que même avec cet équipement, un risque subsiste. Les mêmes précautions doivent être prises en cas d'hépatite.

Le vieillissement cutané, notamment en cas de lésions actiniques et d'affections telles que les kératoses solaires précancéreuses, est une cause de plus en plus fréquente de dermabrasion. La dermabrasion s'est avérée aussi efficace, voire plus, que le 5-fluorouracile topique dans le traitement des lésions cutanées précancéreuses. Une étude sur le resurfaçage de l'hémi-visage sur peau atteinte actiniquement a montré une réduction significative de la surface des lésions cutanées précancéreuses et un ralentissement de leur progression de plus de cinq ans. Ces résultats, associés à une régression significative des fissures, font de la dermabrasion une option viable pour le traitement du vieillissement cutané. Ces résultats ont récemment été confirmés.

Il a été démontré que la dermabrasion des cicatrices traumatiques ou chirurgicales, pratiquée environ 6 semaines après la blessure, permet souvent une résorption complète des cicatrices. En effet, les cicatrices chirurgicales répondent si bien à la dermabrasion que la plupart des patients peuvent en bénéficier dès 6 semaines après l'intervention. Bien que cela ne soit généralement pas nécessaire, une éducation complète du patient facilite la communication. La dermabrasion est particulièrement efficace chez les patients à la peau grasse ou sur les zones du visage comme le nez, où l'amélioration est la plus spectaculaire. La réduction des cicatrices après dermabrasion est encore améliorée par l'utilisation postopératoire de pansements biosynthétiques, qui influencent significativement la synthèse du collagène. Les tatouages peuvent être dépistés par dermabrasion superficielle, suivie d'une application topique de violet de gentiane à 1 % et de compresses de gaze à la vaseline pendant 10 jours. Le violet de gentiane retarde la cicatrisation en entraînant le pigment dans le pansement et en entretenant l'inflammation, favorisant ainsi la phagocytose du pigment restant. Une abrasion limitée à l'extrémité des papilles dermiques prévient la formation de cicatrices. Ne tentez pas d'éliminer le pigment par abrasion seule. Les tatouages professionnels sont plus faciles à enlever que les tatouages amateurs ou traumatiques, mais une amélioration est possible quel que soit le type de tatouage. En général, environ 50 % du pigment est éliminé après le premier traitement, qui peut être répété tous les 2 à 3 mois jusqu'à l'obtention du résultat souhaité. Travailler sur des tatouages est une bonne pratique pour maîtriser la dermabrasion.

Les tumeurs bénignes telles que les adénomes et les syringomes des glandes sébacées peuvent être traitées avec succès par dermabrasion et donner de bons résultats esthétiques, mais elles ont tendance à récidiver progressivement. D'excellents résultats peuvent également être obtenus pour le rhinophyma lorsque la dermabrasion est associée à l'électrocoagulation.

Principes anatomiques et réparateurs de la dermabrasion

Pour obtenir des résultats satisfaisants avec la technique de dermabrasion, il est nécessaire de comprendre l'anatomie microscopique de la peau. En pratique, la peau est divisée en trois couches:

• épiderme,
• derme, et
• tissu sous-cutané.

La partie la plus importante de la dermabrasion est le derme, composé de deux couches: la couche papillaire superficielle et la couche réticulaire profonde. Les lésions de l'épiderme et de la couche papillaire du derme guérissent sans laisser de cicatrices, tandis que les lésions s'étendant à la couche réticulaire entraînent toujours la formation de tissu cicatriciel. L'objectif de la dermabrasion est de réorganiser ou de restructurer le collagène de la couche papillaire sans endommager la couche réticulaire du derme. L'épaisseur de ces couches dermiques varie selon les zones du corps, et bien que la dermabrasion puisse être appliquée sans laisser de cicatrices, le visage est idéal. Cela s'explique en partie par les particularités de la cicatrisation après dermabrasion. La réépithélialisation commence à partir des berges de la plaie et des annexes épidermiques restantes après le polissage. Le germe initial de cette réépithélialisation est le follicule pileux sébacé, et le visage est généreusement pourvu de glandes sébacées. Il a été démontré que cette lésion entraîne une augmentation significative des procollagènes de types I et III et de la transformation du facteur de croissance bêta dans la couche papillaire. Les résultats suggèrent que l'augmentation de l'activité des fibroblastes, conduisant à la synthèse des collagènes de types I et III, est responsable de l'amélioration clinique de la formation de collagène observée après dermabrasion.

Il a été démontré cliniquement et in vitro que l'application de trétinoïne à 0,5 % pendant plusieurs semaines avant une dermabrasion partielle accélère la cicatrisation. Chez les patients traités par trétinoïne pendant plusieurs semaines avant l'intervention, les plaies cicatrisent en 5 à 7 jours. Le même processus sans trétinoïne prend 7 à 10 jours. L'utilisation de pansements fermés est un autre facteur important pour accélérer la cicatrisation après un resurfaçage cutané. Suite aux travaux de Maibach et Rovee, il a été constaté que les plaies cicatrisent 40 % plus vite sous pansements occlusifs que sous air libre. Cela est particulièrement vrai pour les plaies recouvertes de pansements biosynthétiques appropriés, qui cicatrisent beaucoup plus vite que celles où la formation d'escarres est autorisée. De plus, les pansements biosynthétiques réduisent la douleur postopératoire presque immédiatement après application sur des plaies récentes. Ils maintiennent l'humidité des plaies, favorisant ainsi la migration des cellules épithéliales à leur surface. Ils permettent également au liquide cicatrisant contenant des facteurs de croissance stimulant la cicatrisation d'être en contact direct avec la surface de la plaie. Il existe de plus en plus de preuves en laboratoire que la présence d’un pansement occlusif régule la synthèse du collagène et donne une surface plus esthétique.

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Dermabrasion: Équipement

Il existe une grande variété d'instruments d'abrasion disponibles dans le commerce, des appareils portatifs aux appareils électriques, sur secteur ou à piles. Les plus récents sont les appareils pneumatiques de « microdermabrasion », qui délivrent sur la peau un jet d'air contenant de fines particules d'aluminium ou de verre. L'important concernant la source d'alimentation est qu'elle fournisse le couple nécessaire pour produire un mouvement régulier, monotone et uniforme de la surface abrasive, de la brosse métallique ou du disque diamanté. Les excellentes descriptions de la technique de dermabrasion à la brosse métallique et au disque diamanté par Yarborough et Alt ne nécessitent que des modifications mineures. Il convient toutefois de souligner qu'aucune publication ne peut remplacer la vaste expérience pratique acquise en formation, où les étudiants ont l'occasion d'observer et d'assister un praticien expérimenté en dermabrasion. La plupart des auteurs s'accordent à dire que la technique de la brosse métallique exige une plus grande habileté et comporte un risque de blessure plus élevé, car elle pénètre l'épiderme plus profondément et plus rapidement qu'avec un disque diamanté. Cependant, à moins de considérer les disques diamantés à surface relativement rugueuse, la brosse métallique donne les meilleurs résultats.

L'une des controverses persistantes associées à la technique de dermabrasion concerne le recours au pré-refroidissement de la peau. Des études expérimentales et cliniques portant sur divers matériaux cryoanesthésiques utilisés pour refroidir la peau avant l'abrasion ont montré que les matériaux refroidissant la peau en dessous de -30 °C, et surtout en dessous de -60 °C, peuvent provoquer une nécrose cutanée et des cicatrices ultérieures. La congélation de la peau avant la dermabrasion est nécessaire pour obtenir une surface rigide qui s'usera uniformément et pour préserver les repères anatomiques perturbés par la décongélation des tissus. Les lésions dues au froid pouvant entraîner une cicatrisation excessive, il convient de rappeler qu'utiliser un cryoanesthésique qui gèle la peau à -30 °C ou plus est prudent et aussi efficace qu'une congélation plus profonde. La réglementation relative à la manipulation des fluorocarbures rendant leur approvisionnement difficile pour les établissements médicaux, de nombreux chirurgiens ont recours à l'anesthésie par infiltration plutôt qu'au refroidissement pour influencer la turgescence des tissus.

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Technique de dermabrasion

Anesthésie

L'anesthésie préopératoire par étapes permet de réaliser la dermabrasion en ambulatoire. Le diazépam, administré environ 45 à 60 minutes avant l'intervention, associé à une injection intramusculaire de 0,4 mg d'atropine, aux effets amnésiques et anticholinergiques, permet au patient de se sentir plus calme et plus confiant. Pour réduire l'inconfort associé à l'anesthésie régionale avec un mélange de xylocaïne et de bupivacaïne, on administre au préalable 1 ml de fentanyl par voie intraveineuse ou de mépéridine par voie intramusculaire avec du midazolam. Une fois l'effet analgésique obtenu, une anesthésie locale est pratiquée au niveau des foramens supra-orbitaires, infra-orbitaires et mentonniers, qui couvrent 60 à 70 % du tissu facial. Lorsque l'anesthésie régionale est associée à une pulvérisation d'une substance rafraîchissante, la dermabrasion est indolore chez la plupart des patients. Si le patient ressent une gêne pendant l'intervention, on utilise du protoxyde d'azote pour maintenir l'anesthésie, ce qui permet de poursuivre l'intervention sans interruption.

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Procédure de broyage

Après durcissement de la peau grâce à un spray rafraîchissant, le polissage commence sur des zones pouvant être traitées en 10 secondes environ, soit sur des surfaces d'environ 6 cm². L'instrument de dermabrasion, tenu fermement en main, doit être pressé uniquement dans le sens du manche et perpendiculairement au plan de rotation. Des mouvements alternatifs ou circulaires peuvent créer un sillon dans la peau. Une brosse métallique ne nécessite quasiment aucune pression et crée des micro-déchirures, signe d'une profondeur de traitement adéquate. Plusieurs points de repère permettent de déterminer la profondeur du traitement. L'élimination des pigments cutanés implique une progression à travers la couche basale de l'épiderme. En progressant dans la couche papillaire du derme, à mesure que le tissu s'amincit, de petites boucles capillaires deviennent visibles et se rompent, entraînant des saignements localisés. Plus profondément, de petits faisceaux parallèles de collagène deviennent à peine visibles. L'effacement de ces faisceaux parallèles signifie que la dermabrasion a été réalisée au niveau souhaité. Aller plus en profondeur peut entraîner des cicatrices.

De nombreux auteurs suggèrent d'utiliser des serviettes et des gants en coton pour absorber le sang et les débris tissulaires plutôt que de la gaze, qui peut s'emmêler dans les instruments de dermabrasion. L'emmêlement de la gaze dans l'instrument provoque un bruit de battement fort qui effraie le patient et peut perturber le fonctionnement de l'instrument.

Il est plus facile de commencer la dermabrasion au centre, près du nez, puis de progresser vers l'extérieur. Ces zones étant généralement les plus sensibles et présentant les imperfections les plus importantes, la dermabrasion est ici la moins inconfortable pour le patient et le chirurgien dispose de plus de temps. Lors de la dermabrasion des lèvres, une attention particulière doit être portée à la fixation par étirement, sinon la lèvre risque d'être tirée vers l'instrument et de subir des lésions importantes. Il est nécessaire de maintenir constamment le plan de l'embout de l'instrument parallèle à la surface de la peau, en particulier dans les zones à courbure complexe, comme le menton et les éminences zygomatiques. La dermabrasion doit toujours être pratiquée dans les zones esthétiques du visage afin d'éviter les démarcations dues à la pigmentation. Une dermabrasion descendante légèrement sous la ligne de la mâchoire inférieure, vers l'extérieur jusqu'à la zone pré-auriculaire et vers le haut jusqu'à la zone infra-orbitaire assure un aspect uniforme de la surface. Ensuite, pour améliorer la transition de couleur, de l'acide trichloracétique (TCA) à 35 % peut être appliqué sur la peau non abrasée, comme la zone des sourcils et les premiers centimètres de la racine des cheveux.

Période postopératoire

Un pansement biosynthétique appliqué en fin d'intervention soulage la douleur. Après l'intervention, les patients reçoivent 40 mg de prednisolone par jour pendant 4 jours, ce qui réduit significativement l'œdème et l'inconfort postopératoires. L'une des avancées récentes les plus importantes est l'utilisation réussie de l'acyclovir chez les patients ayant des antécédents d'infection par le virus de l'herpès simplex. La prescription de 400 mg de ce médicament 24 heures après l'intervention, 3 fois par jour pendant 5 jours, permet d'éviter le développement d'une infection virale postopératoire. Actuellement, de nombreux auteurs recommandent une prophylaxie par acyclovir ou médicaments similaires pour tous les patients, quels que soient leurs antécédents.

La plupart des patients portant un pansement biosynthétique obtiennent une réépithélialisation complète entre 5 et 7 jours postopératoires. Certains pansements, comme Vigilon, doivent être changés quotidiennement. D'autres peuvent être appliqués immédiatement après la dermabrasion et laissés en place jusqu'à leur décollement spontané. Les pansements biosynthétiques doivent initialement être recouverts d'une gaze maintenue en place par un treillis chirurgical souple. Une fois la peau réépithélialisée, une protection solaire est appliquée quotidiennement; les patients reprennent généralement la trétinoïne entre le 7e et le 10e jour postopératoire. En cas d'antécédents de troubles pigmentaires tels que le mélasma, de l'hydroquinone est administrée en même temps que la trétinoïne. Si le patient développe des signes d'érythème généralisé entre le 10e et le 14e jour, un traitement topique à l'hydrocortisone à 1 % est instauré. En postopératoire, il est conseillé aux patients de ne pas retrouver leur aspect normal avant au moins un mois. Cependant, avec un maquillage léger, la plupart des patients peuvent reprendre le travail dans les 7 à 10 jours suivant l'intervention.

Comparaison de la dermabrasion avec d'autres techniques

Toutes les techniques de resurfaçage cutané provoquent une plaie des couches superficielles ou moyennes de la peau. La dermabrasion repose sur l'abrasion mécanique de la peau, le peeling acide produit des lésions « corrosives » et les lasers des lésions thermiques. Des études récentes sur des porcs comparant le traitement cutané au laser au dioxyde de carbone, au TCA et à la dermabrasion de Fitzpatrick et Campbell ont montré que les modifications histologiques et ultrastructurales après ces procédures sont comparables. La comparaison entre la dermabrasion et le peeling chimique a révélé des différences significatives dans la perturbation des propriétés histologiques et mécaniques des fibres élastiques. Six mois après le traitement au phénol, la peau était plus rigide et plus fragile qu'après dermabrasion. Il a également été rapporté qu'une comparaison entre la dermabrasion de l'hémiface périorale et le resurfaçage au laser CO2 de l'autre hémiface a donné des résultats cliniquement identiques, mais la cicatrisation après dermabrasion était presque deux fois plus rapide, avec significativement moins d'érythème postopératoire et moins de complications. Des résultats similaires ont été obtenus par Gin et al. La plupart des chirurgiens pratiquant le resurfaçage cutané s'accordent à dire que l'érythème et l'hypopigmentation après un resurfaçage au laser et un peeling au phénol durent plus longtemps et sont plus sévères qu'après une dermabrasion. Dans son analyse, Baker a souligné que l'équipement de dermabrasion est peu coûteux, portable, largement disponible, ne nécessite pas d'équipement supplémentaire et ne présente pas de risque d'incendie au bloc opératoire.

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Complications de la dermabrasion

Le milium est la complication la plus fréquente de la dermabrasion, survenant généralement 3 à 4 semaines après l'intervention. Si la trétinoïne est utilisée en postopératoire, le milium est rare. Une autre complication fréquente chez les patients prédisposés à l'acné est l'éruption acnéiforme. Si le patient a eu une poussée d'acné peu avant la dermabrasion, le milium peut souvent être prévenu par l'administration de tétracycline en postopératoire précoce. Une fois le milium apparu, la tétracycline permet généralement une guérison rapide. Bien qu'un érythème soit prévisible après la dermabrasion, un érythème prolongé ou inhabituel après 2 à 4 semaines doit être traité par des corticoïdes topiques afin de prévenir l'hyperpigmentation et les cicatrices. L'utilisation quotidienne d'une crème solaire doit commencer après la cicatrisation et se poursuivre pendant plusieurs mois après l'intervention. Si une hyperpigmentation survient plusieurs semaines après la dermabrasion, elle peut être résolue par l'hydroquinone topique et la trétinoïne.

Bien que rare, une infection peut survenir suite à une dermabrasion. Les agents pathogènes les plus courants sont Staphylococcus aureus, le virus de l'herpès simplex et les champignons C. andida. L'infection staphylococcique se manifeste généralement 48 à 72 heures après la dermabrasion, avec un gonflement inhabituel du visage et des croûtes couleur miel, ainsi que des symptômes systémiques tels que de la fièvre. L'infection virale se développe souvent chez les patients n'ayant pas reçu de prophylaxie par l'acyclovir et se reconnaît à une douleur asymétrique intense, généralement 48 à 72 heures après l'intervention. La candidose se manifeste généralement par un retard de cicatrisation et est diagnostiquée cliniquement un peu plus tard, entre le 5e et le 7e jour, par une exsudation et un gonflement du visage. Un traitement antibiotique approprié, acyclovir ou kétoconazole, permet de guérir l'infection sans séquelles.

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