Une vision unifiée de l'inflammation cardiaque: l'ESC publie les premières lignes directrices communes sur la myocardite et la péricardite

La Société européenne de cardiologie (ESC) a pour la première fois regroupé myocardite et péricardite dans une seule recommandation clinique et proposé un nouveau diagnostic générique: le syndrome myopéricardique inflammatoire (SPMI). Ce document met l'accent sur l'imagerie multimodale, principalement l'IRM cardiaque, détaille les algorithmes de diagnostic et de traitement et décrit pour la première fois de manière systématique un retour au travail et à l'activité physique plus rapide et plus sûr pour les patients. Ces recommandations ont été publiées dans l'European Heart Journal et présentées au congrès 2025 de l'ESC.

Quoi de neuf exactement?

Les auteurs soulignent que myocardite et péricardite se chevauchent souvent cliniquement; il est donc judicieux d'utiliser le terme générique IMPS à un stade précoce, jusqu'à ce que la forme prédominante soit clarifiée. Le document introduit les concepts de myopéricardite (péricardite avec atteinte myocardique) et de périmyocardite (myocardite avec atteinte péricardique), clarifie les stades aigu/subaigu/chronique et les critères de « rémission avec modifications résiduelles ». Ce langage permet de lever l'incertitude diagnostique et de mettre en place plus rapidement l'examen et le traitement appropriés.

• Nouveau terme et classification: IMPS comme diagnostic de départ + gradations d'activité et stadification.
• Drapeaux rouges diagnostiques: listes distinctes de signes pour la myocardite et la péricardite pour aider à réduire le temps de diagnostic.
• Priorité en matière d’imagerie: l’IRM cardiaque est une méthode clé à la fois pour confirmer le diagnostic et pour le suivi avant le « retour au sport ».
• Génétique et multidisciplinaire: indications des tests génétiques dans les rechutes, les phénotypes complexes et les arythmies sévères; prise en charge des patients « complexes » par une équipe avec la participation de spécialistes en imagerie, ITAR, maladies infectieuses, etc.
• Retour à l'activité: Recommandations de bilans de santé personnalisés (incluant l'IRM) pour un retour au travail et à la formation en toute sécurité.

Comment le diagnostic est-il posé aujourd’hui?

Le point de départ est un examen clinique complet: anamnèse, examen physique, radiographie pulmonaire, ECG, dosage des marqueurs biologiques de lésion myocardique (troponine), d'inflammation systémique (CRP), de signes d'insuffisance cardiaque (NT-proBNP) et échocardiographie avec analyse de contrainte. Dès ce stade, les patients sont stratifiés en fonction du risque, ce qui détermine le lieu de prise en charge (hôpital/ambulatoire), le rythme de l'examen et la nécessité de procédures invasives. La sérologie virale systématique n'est plus recommandée (sauf pour l'hépatite C, le VIH et la maladie de Lyme).

Français L'accent est ensuite mis sur l'IRM cardiaque en utilisant les critères mis à jour de Lake Louise - à la fois pour confirmer la myocardite/péricardite et pour évaluer la cicatrisation et l'œdème, stratifier le risque et décider de la reprise de l'exercice. La TEP-FDG/TDM peut être utilisée si les données d'échocardiographie/IRM ne sont pas concluantes; la biopsie endomyocardique est indiquée chez les patients à haut risque, présentant une instabilité hémodynamique, ou si le traitement standard est inefficace pour clarifier l'histologie et rechercher le génome viral. Tomodensitométrie - pour évaluer le péricarde (épaississement, calcifications, épanchements localisés).

Les « signaux d'alerte » permettent d'éviter de passer à côté de situations dangereuses. Pour la myocardite, il s'agit par exemple d'une douleur thoracique de type infarctus, d'une syncope, d'une TV/FV, d'un bloc de conduction, d'une troponine et/ou d'un NT-proBNP élevés; pour la péricardite, d'une fièvre > 38 °C, d'un épanchement important, d'une tamponnade, d'une absence de réponse aux AINS pendant une semaine et de signes de constriction.

Traitement: brièvement sur l'essentiel

Péricardite. La base repose sur de fortes doses d'aspirine/AINS + gastroprotection; la colchicine est un traitement adjuvant obligatoire de première intention pour réduire le risque de rechute. En cas de récidive après échec du traitement standard (y compris les glucocorticoïdes), des inhibiteurs de l'IL-1 (anakinra ou rilonacept) sont recommandés, ce qui permet d'éviter les stéroïdes et de réduire la fréquence des épisodes répétés. Les glucocorticoïdes sont utilisés en réserve; un bêtabloquant peut être envisagé en cas de tachycardie et de symptômes persistants. En cas de tamponnade, de processus purulent ou de suspicion de lésion tumorale, une péricardiocentèse/un drainage chirurgical est nécessaire; en cas d'épanchements récurrents, une fenêtre pleuropéricardique est nécessaire; en cas de constriction persistante, une péricardiectomie est nécessaire. Les lésions post-cardiaques (CISP) sont traitées séparément: AINS/aspirine et antagonistes de l'IL-1 en cas d'évolution réfractaire; la colchicine peut être administrée à titre prophylactique avant une intervention chirurgicale cardiaque.

Myocardite. Le traitement de référence est l'insuffisance cardiaque selon les recommandations de l'ESC, avec une FEVG et des symptômes réduits, et doit être poursuivi pendant au moins 6 mois après la récupération complète de la fonction. Les bêtabloquants sont acceptables pour le contrôle des symptômes et la prévention des arythmies; dans les cas graves avec choc, il est conseillé de discuter d'une assistance circulatoire mécanique. L'immunosuppression est indiquée dans les formes fulminantes non infectieuses et peut être envisagée en cas de myocardite aiguë avec FE réduite, réfractaire au traitement standard de l'insuffisance cardiaque; elle n'est pas recommandée en routine en cas de FE préservée. En cas d'immunotoxicité sous inhibiteurs de point de contrôle, il est recommandé d'arrêter immédiatement les ICI et les corticoïdes à forte dose, avec possibilité d'association à un traitement de deuxième intention en cas de résistance aux corticoïdes.

Prévention des arythmies et des troubles de la conduction cardiaque. En cas de troubles graves de la conduction, une stimulation cardiaque temporaire est possible; le port d'un défibrillateur ventriculaire (DVV) pendant 3 à 6 mois constitue une étape vers la guérison chez les patients présentant une arythmie ventriculaire persistante en phase aiguë; le DCI en cas de myocardite inactive avec TV persistante hémodynamiquement intolérable (prévention secondaire); chez certains patients, une ablation en centre spécialisé est nécessaire.

Contrôle, retour au travail et au sport

Le guide décrit un programme de surveillance: examen clinique et ECG – après 1 mois, 3 à 6 mois, 12 mois, puis; biomarqueurs – au début et selon les indications; échocardiographie/IRM – par étapes, avec une IRM de contrôle au cours des 6 premiers mois permettant de déterminer si l’inflammation a disparu et s’il est possible de reprendre une activité physique sans danger. Cette approche, soulignent les auteurs, accélère la guérison et favorise le bien-être mental des patients.

Pourquoi est-ce important?

La myocardite et la péricardite sont sous-diagnostiquées et peuvent prendre des formes bénignes ou fulminantes, avec un risque de mort subite. La proportion de cas de myocardite parmi les autopsies de jeunes patients atteints de drépanocytose dans plusieurs études a atteint des valeurs allant d'environ 1 % à des valeurs à deux chiffres. Les nouvelles recommandations proposent un langage unique (IMPS), des algorithmes clairs pour différentes « entrées » cliniques (douleurs thoraciques, IC, arythmies), standardisent l'utilisation de l'imagerie et du support de la mémoire végétative, et soulignent la nécessité du travail d'équipe et comblent les lacunes pour des groupes spécifiques – enfants, femmes enceintes et personnes âgées. Les auteurs soulignent séparément les zones d'incertitude et appellent à des études prospectives de grande envergure.

Aide aux médecins

• Texte intégral: Lignes directrices 2025 de l'ESC pour la prise en charge de la myocardite et de la péricardite (EHJ; DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192).
• L'ensemble de diapositives officiel avec les algorithmes, les tableaux de doses et les critères d'imagerie est disponible sur le site Web de l'ESC.

Pour la pratique - cinq points qui méritent d'être mis en œuvre dès maintenant

• Utiliser le terme IMPS au stade initial de l’évaluation lorsque les phénotypes se croisent.
• Réaliser une IRM cardiaque chez tous les patients suspects de myocardite et chez les patients présentant une péricardite incertaine; prévoir une IRM de contrôle dans les 6 mois.
• Prescrire de la colchicine + des AINS/aspirine en cas de péricardite; en cas de rechutes - des bloqueurs de l'IL-1.
• Suivre strictement le GDMT en cas d'IC avec myocardite; discuter du MCS en cas de choc et ne pas retarder les décisions de l'équipe.
• Planifier un suivi par étapes et documenter les critères d’admission à la formation et au travail.

Le premier document conjoint de l’ESC déplace les zones controversées d’une zone « grise » vers des algorithmes clairs: nous diagnostiquons plus précisément, traitons plus précisément et ramenons les patients à la vie en toute sécurité – et souvent plus rapidement.

Source: Lignes directrices 2025 de l'ESC pour la prise en charge de la myocardite et de la péricardite. European Heart Journal (article préliminaire). DOI: 10.1093/eurheartj/ehaf192.