Des lignes directrices mises à jour visent à standardiser le traitement des maladies valvulaires cardiaques dans toute l'Europe

La Société européenne de cardiologie (ESC) et l'Association européenne des chirurgiens cardio-thoraciques (EACTS) ont publié une mise à jour de leurs lignes directrices pour la prise en charge des valvulopathies cardiaques 2025. Ce document a été publié dans l'European Heart Journal et sera discuté lors du congrès 2025 de l'ESC à Madrid. L'objectif est d'harmoniser les pratiques en Europe, d'utiliser plus largement et plus rapidement les techniques mini-invasives (notamment la TAVI et les interventions transcathéter sur les valves mitrale et tricuspide), et de concentrer les patients complexes dans des centres expérimentés dotés d'équipes cardiaques.

Pourquoi est-ce important maintenant?

Les auteurs soulignent qu'il existe encore une disparité notable en Europe, allant des régions où la clinique a dépassé les recommandations à celles où les patients ne reçoivent même pas les soins de base. La nouvelle version répond à l'explosion des données d'ECR récentes et devrait uniformiser et harmoniser l'approche: des algorithmes diagnostiques (écho 3D, CT calcique, IRM) aux critères de choix entre chirurgie et cathéter. L'accent est mis sur les patients âgés et les personnes présentant de multiples problèmes valvulaires, pour lesquels des voies d'accès vers des centres à forte charge ont été formalisées.

Les principales innovations en un seul bloc

• Accent systémique sur les technologies mini-invasives: les indications des interventions transcathéter pour sténose/insuffisance aortique, régurgitation mitrale primaire et secondaire et régurgitation tricuspide sévère ont été élargies - sous réserve de la sélection de l'équipe cardiaque et d'une anatomie appropriée.
• Diagnostic « sans invasion inutile »: chez les patients présentant une probabilité pré-test faible/modérée de coronaropathie, l'angiographie coronaire par tomodensitométrie est la priorité avant l'intervention valvulaire et, dans certains cas, la CAG invasive peut être omise chez les candidats au TAVI si une tomodensitométrie de haute qualité est suffisante pour exclure une sténose significative.
• Correction des lésions coronaires dans le cadre du TAVI: pour l'indication principale du TAVI, l'ICP doit être envisagée pour une sténose ≥ 90 % dans les vaisseaux ≥ 2,5 mm; l'ICP peut être envisagée pour des sténoses proximales ≥ 70 % dans les vaisseaux principaux.
• Priorité élevée aux centres d'expertise: acheminement des patients présentant une anatomie complexe et de multiples pathologies valvulaires vers des centres à haut volume avec Heart Team.

Insuffisance aortique (IA): qui opérer et quand une TAVI est-elle possible? En cas d'IA sévère symptomatique, la chirurgie valvulaire aortique est indiquée, quelle que soit la fraction d'éjection. Chez les patients asymptomatiques, la taille et la fonction du VG sont déterminantes (seuil de DVLS/ViVLS et/ou FEVG ≤ 55 % à faible risque chirurgical). Chez les patients jugés inopérables par l'équipe cardiologique et présentant une anatomie adaptée, la TAVI peut être envisagée comme option thérapeutique pour l'IA sévère.

Sténose aortique (SA): choix de l'intervention et intervention simultanée lors d'une autre intervention. Les algorithmes intégrés d'évaluation de la sévérité de la SA, les facteurs de choix entre TAVI et SAVR, ainsi que les indications d'intervention chez les patients symptomatiques et certains patients asymptomatiques, sont mis à jour. En cas de pontage aortocoronarien (PAC) ou de chirurgie aortique ascendante, un remplacement valvulaire simultané est recommandé en cas de SA sévère; une SAVR doit être envisagée en cas de SA modérée afin d'éviter toute progression inexpliquée et toute réintervention.

Insuffisance mitrale primaire (IMP): orienter rapidement vers une réparation, résection de la valve mitrale (TEER) en cas de risque élevé. La réparation de la valve mitrale est la norme de référence (si un résultat fiable est attendu). Un traitement chirurgical précoce doit être envisagé si ≥ 3 des critères suivants sont présents: fibrillation auriculaire, CPAP de repos > 50 mmHg, dilatation sévère de l'OG, ≥ modérée concomitante d'IT secondaire. Chez les patients symptomatiques à haut risque chirurgical et en bonne santé, une résection de la valve mitrale (TEER) doit être envisagée; dans les centres expérimentés, une chirurgie mini-invasive peut être envisagée pour accélérer la guérison.

Insuffisance mitrale secondaire (fonctionnelle) (IMR): TEER – plus précoce et plus ciblée. Cette mise à jour clarifie la « porte d'entrée » vers l'IMR chez les patients présentant une IMR ventriculaire sévère symptomatique, dans le cadre d'un traitement optimal, en tenant compte des critères cliniques et échocardiographiques et en excluant l'IC « avancée » (lorsque la priorité est donnée au dispositif d'assistance ventriculaire gauche/à la transplantation). Si l'IMR n'est pas adaptée anatomiquement, une chirurgie de la VM peut être envisagée chez certains patients.

Sténose mitrale: commissurotomie par ballonnet en premier lieu. En cas de SEP rhumatismale cliniquement sévère (surface ≤ 1,5 cm²), la commissurotomie mitrale percutanée (CMP) est une première intention en l’absence de signes défavorables; en cas de contre-indications à la CMP ou de risque élevé, une intervention chirurgicale est recommandée. Les contre-indications à la CMP sont listées séparément dans la diapositive (MP > 1,5 cm², thrombus de l’OG, IRM plus que légère, calcification commissurale sévère, absence de fusion commissurale, etc.). Dans les cas particulièrement complexes, l’implantation d’une valve mitrale transcathéter (IMTV) peut être envisagée dans des centres hautement spécialisés.

Insuffisance tricuspide: l’ère des technologies transcathéter. Une évaluation progressive de l’étiologie et du stade de l’insuffisance tricuspide, ainsi qu’une orientation précoce des patients présentant un remodelage progressif du ventricule droit sont recommandées. En cas d’insuffisance tricuspide symptomatique sévère et de risque chirurgical élevé, avec un traitement médical optimal, un traitement transcathéter doit être envisagé pour améliorer la qualité de vie et inverser le remodelage du ventricule droit (Classe IIa, Niveau A). En cas de chirurgies concomitantes, une réparation prophylactique de la valve tricuspide peut être envisagée chez certains patients présentant une insuffisance tricuspide légère mais une dilatation annulaire importante afin de prévenir une détérioration.

Lors de la rencontre des coronaires et des valves. Avant une intervention valvulaire, une angiographie coronaire par tomodensitométrie est recommandée en cas de probabilité faible à modérée de coronaropathie obstructive, et une angiographie coronaire invasive en cas de probabilité élevée. Chez les candidats à une TAVI, une angiographie coronaire invasive peut être envisagée si le scanner utilisé pour la planification de l'intervention est de qualité suffisante pour exclure une sténose significative. Une ICP doit être envisagée avant une TAVI en cas de sténose ≥ 90 % (≥ 2,5 mm) et peut être envisagée en cas de maladie des gros vaisseaux proximaux ≥ 70 %.

Prothèses valvulaires et complications: ce qui a changé. En cas de thrombose des bioprothèses, l'accent est désormais clairement mis sur la recommandation d'une anticoagulation orale par antivitamine K (AVK) jusqu'à ce qu'une réintervention soit envisagée; en cas d'épaississement des feuillets et de limitation de leur mobilité avec l'augmentation du gradient, une anticoagulation doit être envisagée jusqu'à résolution de la situation. En cas de fistules/régurgitations paraprothétiques, le choix entre la fermeture transcathéter et la chirurgie est effectué par l'équipe cardiologique, en tenant compte de la morphologie du défaut, du risque du patient et de l'expérience du centre; la fermeture transcathéter doit être envisagée en cas d'anatomie appropriée. En cas de suspicion de thrombose de la prothèse, une échocardiographie trans-endoscopie et/ou un scanner 4D sont recommandés.

Quoi de neuf par rapport à la version 2021

Ce mouvement se manifeste sur trois plans: (1) le diagnostic « CT-first », là où il est sûr et permet de réduire les risques d'invasivité; (2) des solutions transcathéter plus précoces et plus larges pour les régurgitations mitrales et tricuspides, ainsi qu'une niche plus claire pour le TAVI dans les insuffisances aiguës sévères chez les patients inopérables; (3) un acheminement plus rigoureusement formalisé vers les centres à fort volume et une attention particulière portée aux aspects de prise en charge spécifiques au genre. Ce document remplace et complète officiellement l'édition 2021.

Pour les cliniciens - points pratiques (pas un guide d'autotraitement)

• Dépistage et stadification précoces par écho 3D, tomodensitométrie et IRM, et lors de la planification du TAVI, évaluation tomodensitométrique minutieuse, permettant dans certains cas d'éviter une CAG invasive.
• Les solutions Heart Team dans les centres d’expérience sont un « filtre » obligatoire pour les cas complexes et les indications limites.
• Ne manquez pas la « fenêtre d’opportunité » pendant la PMR (reconstruction précoce) et la SMR (sélection ciblée pour TEER) et ne tardez pas à donner des instructions lorsque le TR augmente.
• Lors de l'utilisation de prothèses, il faut garder à l'esprit la stratégie AVK en cas de thrombose de la bioprothèse et les possibilités de fermeture transcathéter des défauts paraprothétiques.

Source: Le texte intégral des lignes directrices est disponible dans l'European Heart Journal (publication en ligne), le résumé et le contexte dans le communiqué de presse de l'ESC; les diapositives officielles avec les tableaux/algorithmes clés sont également disponibles. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaf194