Tuberculose extrapulmonaire : causes, symptômes, diagnostic, traitement

La tuberculose extrapulmonaire - un nom combinant les formes de tuberculose de différentes localisation, en plus de la tuberculose respiratoire, car il est non seulement le processus de localisation, mais aussi les caractéristiques de la pathogenèse, les manifestations cliniques, le diagnostic et le traitement. L'incidence de la tuberculose en général au cours des dernières décennies a considérablement augmenté et les cas extrapulmonaires représentent 17 à 19% des cas.

La localisation extrapulmonaire de la tuberculose, en plus de la CIM-10, utilise la classification clinique de la localisation extrapulmonaire de la tuberculose. Il reflète plus pleinement les aspects cliniques et morphologiques du problème, est la base pour choisir la meilleure méthode de traitement (y compris le rôle principal du traitement chirurgical de nombreuses formes de localisation de la tuberculose extrapulmonaire) et prévoit l'enregistrement des lésions tuberculeuses associées.

La localisation distingue la tuberculose uro-génitale, les ganglions lymphatiques périphériques, la peau et les tissus sous-cutanés, les os et les articulations, les yeux, les méninges, les abdominaux et d'autres organes. La prévalence est divisée en une forme limitée et généralisée. Selon les manifestations morphologiques, la granulation et la tuberculose destructrice (caverneuse) sont isolées. La gravité du courant détermine les formes précoces et négligées.

Section 1 La classification clinique de la localisation extrapulmonaire de la tuberculose systématise la classification générale de la tuberculose de divers organes et systèmes:

• Étiologie
• Prévalence:
  • tuberculose locale (limitée) - la présence d'un foyer dans l'organe affecté [pour la colonne vertébrale - dans un segment vertébral-moteur (PDS)];
  • un processus commun est une lésion dans laquelle il y a plusieurs foyers d'inflammation tuberculeuse dans un organe (pour la colonne vertébrale, la défaite de deux PDS adjacents ou plus);
  • La défaite multiple du système - la défaite de la tuberculose par plusieurs organes du même système (pour la colonne vertébrale - deux PDS non adjacents ou plus);
  • tuberculose combinée - la défaite de deux ou plusieurs organes appartenant à des systèmes différents.
• L'activité est déterminée par une combinaison de données cliniques, radiologiques, de laboratoire et morphologiques; le processus est caractérisé comme actif, inactif (quiescent, stabilisé) ou comme conséquence de TVL.
  • Tuberculose active:
    • type de flux: progressif, subsident et chronique (récurrent ou engourdi);
    • les étapes du processus caractérisent l'évolution du foyer primaire selon les désordres morphologiques et fonctionnels de l'organe affecté; Si elles ne coïncident pas, l'indicateur global est déterminé au plus haut niveau.
  • Tuberculose inactive (silencieuse, stabilisée); chez les patients atteints de tuberculose extrapulmonaire, les modifications spécifiques des organes résiduels persistent en l'absence de signes cliniques et biologiques de leur activité; aux changements résiduels comprennent des cicatrices et de petits foyers ou abcès calcifiés limités.
  • Les conséquences de la tuberculose de localisation extrapulmonaire sont établies chez les personnes avec la guérison clinique d'un processus spécifique en présence de troubles anatomiques et fonctionnels prononcés. Ce diagnostic peut être défini comme dans le dernier bon traitement de la tuberculose, et les patients avec des violations nouvellement détectés agrégeant des données peut être déterminée avec une forte probabilité en raison de la localisation de la tuberculose extrapulmonaire transférée.
  • Les complications de la tuberculose extrapulmonaire sont divisées en:
    • général (atteinte des organes toxiques et allergiques, amylose, immunodéficience secondaire, etc.);
    • Local, directement lié à la défaite d'un organisme ou d'un système particulier.

La nature de la libération bactérienne et la résistance aux médicaments des mycobactéries sont déterminées par des principes généraux. La guérison clinique de la tuberculose extrapulmonaire est vérifiée lorsque tous les signes de tuberculose active - clinique, radiologique et de laboratoire - sont éliminés après le traitement principal complexe, y compris chirurgical. Ce diagnostic est établi au plus tôt 24 mois après le début du traitement, et dans le traitement chirurgical - 24 mois après l'opération (chez les enfants - pas plus tôt que 12 mois après l'opération).

Section 2 Classification clinique de la localisation extrapulmonaire de la tuberculose reflète les formes cliniques et les caractéristiques du processus de la tuberculose dans différents organes et systèmes.

Il vous permet de formuler un diagnostic clinique en tenant compte des caractéristiques étiologiques, de la distribution, de la localisation du processus, de la nature de son évolution et de son stade, de la gravité des complications. Ceci systématise non seulement le concept de la tuberculose de localisation extrapulmonaire, mais joue également un rôle positif dans la détermination des tactiques de traitement optimales pour ces patients.

Tuberculose des os et des articulations des membres

Tuberculose des os et des articulations - une maladie infectieuse chronique du système musculo-squelettique provoquée par des mycobactéries M. Tuberculosis, caractérisé par la formation de granulomes spécifiques et la destruction progressive de l'os, menant à une perturbation anatomiques et fonctionnelles prononcée des parties affectées du squelette.

Au cours des 10 dernières années, la proportion de patients dans les groupes plus âgés a augmenté de 3,9 fois. 34,2% plus forme active deviennent processus spécifique enregistré dans les articulations, dans 38,5% des cas , la maladie est accompagnée par l'implication spécifique d'autres organes et systèmes, y compris les diverses formes de tuberculose pulmonaire dans 23,7% des cas. L'arthrite tuberculeuse est compliquée par des contractures dans 83,0% des cas, des abcès paraarticulaires et des fistules chez 11,9% des patients. Le moment du diagnostic est en moyenne de 12,3 mois à partir de l' apparition des premiers symptômes de la maladie. La gravité spécifique de l'arthrite évolutive, du sous-total et des lésions articulaires totales a augmenté (33,3 et 8,9% des observations, respectivement). La résistance totale de l'agent pathogène aux principaux médicaments antibactériens a atteint 64,3%. 72,6% des patients ont une pathologie somatique concomitante.

La tuberculose des os et des articulations est une maladie squelettique inflammatoire spécifique qui survient dans des conditions de dissémination hématogène du processus tuberculeux.

Au cours des dernières décennies, il y a eu une tendance constante à une diminution de l'incidence de cette pathologie et la majorité des patients sont parmi les personnes âgées et les personnes âgées.

La tuberculose osseuse et articulaire représente 3% de tous les cas de tuberculose. La localisation principale du processus de tuberculose est la colonne vertébrale (plus de 60%). L'invalidation des patients est de 100%. Dans le concept la tuberculose ostéo-articulaire ne comprend pas l'arthrite allergique et la polyarthrite causée par la tuberculose d'une autre localisation.

Dans la pratique, les plus communs sont la spondylite tuberculeuse, la gonite et la coxite. Localisation très rare et autre du processus. Dans la plupart des cas, le processus se développe lentement et imperceptiblement, se révèle lors de la formation de déformations du squelette, des abcès, des fistules et des troubles neurologiques: La tuberculose disponible des poumons couvre le processus.

Dans la phase preartritic du processus, les plaintes de douleur dans la colonne vertébrale ou l'articulation, la restriction des mouvements sont notées. Lors de la palpation, il y a gonflement et sensibilité des tissus mous, sensibilité et épaississement de la diaphyse des os. Les symptômes sont transitoires, disparaissent spontanément, mais réapparaissent. À ce stade, le processus peut s'arrêter, mais le plus souvent, il va dans le suivant.

La phase arthritique est caractérisée par une triade de symptômes: douleur, altération de la fonction de la zone touchée et atrophie musculaire. Le développement de la maladie progresse progressivement. La douleur, initialement renversée, est localisée dans la zone affectée. Un tapotement facile sur la vertèbre tuberculeuse provoque des douleurs; la compression des ailes des os iliaques provoque des douleurs dans les parties affectées de la colonne vertébrale ou de l'articulation de la hanche (symptôme d'Erichsen).

La mobilité rigidité des muscles initialement limitée (colonne vertébrale Korneva de symptôme caractéristique - « rênes »), puis, comme la destruction de l'os et le cartilage de l'articulation, en changeant la congruence des surfaces articulaires. Lorsque ankylosante, du fait de la déformation en forme de coin des vertèbres, la déformation angulaire formée déterminée initialement par palpation, puis un processus de vystoyaniya « ventre », alors il y a des signes de la bosse qui, contrairement à hondropaticheskogo (maladie de Köhler;. Scheuermann-May et al), il est en forme de coin. D'autres articulations épaississent en raison de la prolifération du cartilage. Combiné avec une atrophie musculaire, articulation devient en forme de fuseau. Peau épaissie fois (symptôme Alexandrov), non seulement sur l'articulation, mais aussi tout au long de la branche. Pas de congestion - "inflammation froide." Chez les enfants, les arrêts de croissance osseuse, un raccourcissement du membre, l'atrophie musculaire devient une atrophie, a développé le soi-disant « tabes ». Peut former des abcès « à froid » (de natechnikt), parfois considérablement détaché du foyer principal.

La phase postartritique est caractérisée par une combinaison de déformation du squelette avec des troubles fonctionnels.

Les troubles neurologiques sont généralement associés à la compression de la moelle épinière en raison de sa déformation, ce qui nécessite une correction rapide. Dans cette phase, les foyers résiduels de la tuberculose, les insectes, qui donnent souvent lieu à une récurrence du processus, peuvent persister.

Le diagnostic de la maladie est assez compliquée en raison de l'usure des manifestations cliniques de la période initiale, le tableau clinique ressemble à des maladies inflammatoires et dégénératives normales du patient doit garder la présence de tuberculose active ou l'histoire. Le patient est examiné complètement nu, révèle des changements de peau, des troubles de la posture, des points douloureux pendant la palpation, le tonus musculaire, les symptômes d'Alexandrov et de Kornev. Les mouvements dans les articulations et la longueur du membre sont déterminés à l'aide d'un ruban centimétrique et d'un rapporteur.

Le but principal de diagnostic - le processus d'identification de la phase preartriticheskoy: radiographie ou radioscopie krupnokadrovaya les parties affectées du squelette, l'imagerie par résonance magnétique. Dans les centres de phase preartriticheskoy de l'ostéoporose osseuse définie, parfois avec des inclusions de séquestration osseuse, calcifications, architectoniques osseuses avec facultés affaiblies. Le changement de phase arthritique radiographique provoquée par un processus de transition de l'articulation: le rétrécissement de l'interligne articulaire ou de l'espace intervertébral (lorsque épanchement expansé), la destruction des extrémités articulaires des os et des vertèbres, la déformation des vertèbres en forme de coin, les poutres d'altération des charges d'alimentation de ligne (ostéoporose réparatrice).

Dans la phase postartritique, l'image est variée, elle combine la destruction brute avec des processus de restauration. Les lésions articulaires sont caractérisées par le développement de l'arthrose méta-tuberculeuse: la déformation des surfaces articulaires, parfois avec destruction complète, la formation d'ankylose fibreuse dans la position vicieuse du membre. Kifoskolioz se manifeste par une déformation prononcée en forme de coin des vertèbres. Les insectes se révèlent sous la forme d'ombres diffuses. L'objectif principal du diagnostic dans cette phase est l'identification des foyers résiduels.

Le diagnostic différentiel est effectué: avec d'autres maladies inflammatoires et dégénératives (avec une image inflammatoire brillante du processus); tumeurs primaires et métastases (biopsie par ponction, obligatoire dans les deux cas); syphilis des os et des articulations (sérologie positive sur radiographies - présence de périostite syphilitique et d'ostites gommeuses).

Le traitement est effectué dans les cliniques ou les spas des établissements. La tuberculose de la peau et du tissu sous-cutané se développe dans le hématogène ou la diffusion lymphatique d'autres foyers, la plupart des ganglions lymphatiques, bien que la question est encore peu étudiée parce que la connexion avec la tuberculose d'autres sites non observé .. Il y a seulement: l'hypothèse qu'il se dégrade foyers froid dans la base couche se produit lors de l'assemblage des troubles neuro-endocriniens ou des infections secondaires. Formes de relevé plusieurs lupus e tissu sous-cutané.

Tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques

La tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques représente 43% des différents types de lymphadénopathie et dans la structure de l'incidence de la tuberculose extrapulmonaire est de 50%. La réalité du problème réside dans le fait. Que dans 31,6% des cas on observe une combinaison de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques avec d'autres localisations du procès spécifique, en incluant la tuberculose des organismes de la respiration et les ganglions lymphatiques intrathoraciques.

Lymphadénite tuberculeuse - la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques est une maladie indépendante ou est associée à d'autres formes de tuberculose. Il y a des formes locales et généralisées. Localement plus souvent les ganglions lymphatiques submaxillaires et cervicaux sont touchés - 70-80%, moins souvent axillaire et inguinal - 12-15%. La forme généralisée est considérée comme affectant au moins trois groupes de ganglions lymphatiques, ils constituent 15-16% des cas.

La clinique est définie par une augmentation des ganglions lymphatiques à 5- ^ 10 mm: ils sont mous, élastiques, mobiles; avoir un courant ondulant; leur augmentation n'est pas associée à la pathologie ORL et aux maladies bucco-dentaires; le flux est lent. Par la suite, en raison de la réaction périfocale caractéristique de la lymphadénite tuberculeuse, les tissus environnants et les ganglions lymphatiques adjacents sont impliqués dans le processus. De grands "paquets" se forment, ce qu'on appelle une tuberculose ressemblant à une tumeur. Au centre d'eux il y a un ramollissement et une fluctuation dus à la désintégration des masses caséeuses. La peau sur eux est cyanotiquement hyperémique, amincie, ouverte avec une fistule avec la formation d'un ulcère. La granulation autour du cours fistuleux est pâle, séparée par "caillé". Les trous de la fistule et les ulcères ont des ponts caractéristiques, par la suite, à mesure que la guérison progresse, des cicatrices rugueuses se forment sous la forme de cordes et de papilles. Les fistules se ferment pendant une très courte période, après quoi une rechute se produit à nouveau.

Le diagnostic différentiel avec inflammation non spécifique, lymphogranulomatose, métastase tumorale, kyste dermoïde, syphilis est réalisé sur la base d'une biopsie; Le pire résultat est une ponction avec un examen cytologique du punctate.

Pathogénie de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques

Selon la classification évolutive-pathogénétique, on distingue 4 stades de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques:

• Stade I - prolifération initiale;
• II stade - caséeux:
• Stade III - abcès;
• Stade IV - fistuleuse (ulcéreuse).

Les complications de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques

Les principales complications de la tuberculose des ganglions lymphatiques périphériques sont la formation d'abcès et de fistules (29,7%), saignements, généralisation du processus. Parmi les patients observés à la clinique, des formes compliquées de lymphadénite tuberculeuse ont été détectées chez 20,4% des patients, y compris des abcès chez 17,4% et des fistules chez 3,0%. La majorité des patients sont entrés dans l'hôpital 3 à 4 mois après le début de la maladie.

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Tuberculose des méninges

La tuberculose des méninges, ou méningite tuberculeuse, est la forme la plus grave de la tuberculose. Une réalisation remarquable de la médecine au XXe siècle. Est devenu un traitement efficace de la méningite tuberculeuse, avant que l'utilisation de la streptomycine soit une maladie complètement mortelle.

Au cours de la période pré-antibactérienne, la méningite tuberculeuse était principalement une maladie infantile. La proportion de ceux-ci parmi les enfants atteints de tuberculose pour la première fois atteint 26-37%. Actuellement, les enfants atteints de tuberculose nouvellement diagnostiquée sont de 0,86%, les adultes de 0,13% et l'incidence totale de la méningite tuberculeuse en 1997-2001. était de 0,05-0,02 pour 100 000 de la population.

La réduction de l'incidence de la méningite tuberculeuse dans notre pays réalisé par l'utilisation de la vaccination et la revaccination du BCG chez les enfants et les adolescents, la chimioprophylaxie chez les personnes appartenant à des groupes à risque de la maladie de chimiothérapie de la tuberculose et le succès de toutes les formes de tuberculose chez les enfants et les adultes.

Actuellement, la méningite tuberculeuse est principalement causée par des enfants BCG non vaccinés d'un jeune âge, issus de familles, de familles antisociales. Chez les adultes, le principal mode de vie antisocial, les migrants, les patients atteints de formes progressives de tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire développent le plus souvent une méningite tuberculeuse. Dans ces mêmes catégories de patients, le cours le plus sévère et les pires résultats sont notés. Souvent, la méningite tuberculeuse présente de grandes difficultés de diagnostic, en particulier chez les personnes ayant une localisation imprécise de la tuberculose dans d'autres organes. En outre, des retards dans la recherche des soins médicaux, atypique pour la méningite, sa combinaison avec les formes progressives de la tuberculose pulmonaire et extrapulmonaire, l'existence de la résistance aux médicaments dans les mycobactéries conduit à une diminution de l'efficacité du traitement. Par conséquent, l'amélioration des méthodes de diagnostic et de traitement de la méningite tuberculeuse et l'amélioration du travail antituberculeux en général restent des tâches d'actualité de la phthisiologie.

Tuberculose uro-génitale

La tuberculose du système génito-urinaire est de 37% de toutes les formes de tuberculose extrapulmonaire. Dans 80% il est combiné avec d'autres formes de tuberculose, plus souvent des poumons. Chez les hommes, dans la moitié des cas, les organes urinaires et génitaux sont atteints simultanément, chez les femmes, cette association n'est notée que dans 5 à 12% des cas.

Les reins les plus souvent touchés sont les hommes de 30 à 55 ans, un peu plus souvent que les femmes. Il y a les formes suivantes: la tuberculose du parenchyme rénal, papillite tuberculeuse, la tuberculose caverneuse, la tuberculose fibro-caverneux du rein, kazeomy rénale ou tuberculome, tuberculeuse pyonéphrose.

Les symptômes cliniques sont maigres, souvent la seule manifestation est la détection dans l'urine des mycobactéries. Seuls quelques patients éprouvent un malaise général; fièvre de bas grade, maux de dos douloureux. Un signe indirect est l'augmentation sans cause de la pression artérielle, augmentation de la douleur dans la région lombaire après les rhumes, la présence d'antécédents de tuberculose! L'examen échographique, l'urographie excrétoire, permet tôt, avant le développement de la fibrose et hydronéphrose, de révéler les changements dans le parenchyme et la cavité rénale. Mais la même image est notée dans d'autres pathologies rénales. Confirmer le diagnostic de la tuberculose du système urinaire permet seulement une étude multiple de l'urine sur les mycobactéries prises dans des conditions stériles. Dans tous les cas, la consultation de l'urologue est obligatoire, idéalement - le phthisiourologue, puisqu'il y a souvent une combinaison de la tuberculose du rein avec la pathologie des autres parties du système urinaire et des organes génitaux.

Dans la tuberculose des organes génitaux masculins, la prostate est principalement affectée, plus tard l'épididyme, les testicules, les vésicules séminales et le canal déférent. À la palpation: la prostate est dense, cahoteuse, les zones de mastication et de ramollissement sont notées. Par la suite, la prostate se rétrécit, devient plate, la gorge est lissée et les calcifications individuelles sont palpées. Tous ces changements sous forme de destruction ou de calcifications sont déterminés par échographie de la prostate. Lorsque la vessie est examinée pour l'urine résiduelle, une dysurie est détectée. Dans les analyses du jus de la prostate, de la caséose et de la tuberculose mycobactérienne, une étude multiple est nécessaire.

Le traitement antituberculeux habituel, phthisiourologic, termine, en règle générale, l'impuissance et l'infertilité.

Chancre tuberculeux

Ce joint, purulente et la dissection des ganglions lymphatiques avec formation de fistules; chancre de la syphilis distingue pas d'étanchéité au niveau du fond et des réactions sérologiques négatives. Erythematosus TB - localisé sur la face pour former lyupom (nodules denses de jusqu'à 1 cm), qui se confondent avec l'autre pour former un infiltrat plane ulcérer souvent ou fistule ouvert différencier de l'athérome (dermoscopy: appuyer sur le toboggan - au milieu de blanchiment infiltration visible en tant que jaunâtre gelée), les furoncles et les anthrax (pas de douleur aiguë leur caractéristique). Strumoderma: d'abord dans la peau apparaît noeud maloboleznenny 1-3 cm, ce qui augmente la taille, une ou plusieurs ulcères ouvert avec formation d'une fistule et séparation caséification plats; différencier de gidroadenitom et pyoderma (pas de douleur), le cancer de la peau (tsitoskopiya frottis). Lupus verruqueuse se produit chez les patients atteints de tuberculose pulmonaire ouverte à expectorations contact permanent avec la peau ou dans le dissecteur et vétérinaires, par des gants de perforation et de la peau tout en travaillant avec les patients tuberculeux ou des animaux, différente de verrues présence autour de la corolle d'infiltration couleur cyanogène et jante inflammatoire sur la périphérie de rose cyanogène. Tuberculose miliaire et miliaire, une éruption cutanée ulcéreuse caractérisé sur la peau ou autour des orifices papules couleur rosâtre cyanogène, qui sont formées dans le centre des ulcères, la croûte enduite de sang peut être formé à une nécrose.

Pour les formes métastatiques comprennent la tuberculose miliaire aiguë de la peau, du visage de la tuberculose miliaire, paratuberculosis-like rosacée, papules tuberculose nécrotique de la peau, l'érythème et de lichens scrophuleuse compactée. Toutes ces formes sont caractérisées par un développement lent, une évolution chronique, l'absence de changements inflammatoires aigus et une douleur prononcée, des ondulations avec des rémissions et des exacerbations en automne et au printemps. Tous les patients atteints de tuberculose cutanée ou suspectés! Sur lui pour le diagnostic différentiel et l'examen devrait être dirigé vers le dermatologue.

Tuberculose abdominale

La tuberculose de l'intestin, du péritoine et du mésentère est très rare, moins de 2-3% de toutes les formes extrapulmonaires de la tuberculose. Les ganglions lymphatiques du mésentère et de l'espace rétropéritonéal sont les plus souvent touchés - jusqu'à 70% des cas, toutes les formes abdominales commencent, avec la tuberculose des organes digestifs - environ 18% et le péritoine - jusqu'à 12%. La maladie est notée chez les enfants, mais les patients adultes prédominent.

Dans le tractus gastro-intestinal, les plus fréquemment touchés sont: l'œsophage sous la forme d'ulcères multiples qui entraînent une sténose; estomac avec de multiples ulcères indolores le long de la grande courbure et dans le service pylorique, ce qui conduit à sa sténose; ileocecal séparées, parfois avec l'inclusion de l'appendice, qui est accompagné par le développement de l'image de l'entérocolite chronique et l'appendicite chronique (indique généralement un diagnostic de processus secondaires qui doit être distinguée de la diverticulite tiflitom ou Meckel); un petit intestin avec des ulcères multiples de la muqueuse et une clinique de l'entérite chronique. Mesadenitis - les vaisseaux lymphatiques et la participation péritonéale est accompagnée d'un contact dans l'inflammation fibrotique des ovaires et de l'utérus, qui est l'une des causes de l'infertilité féminine. Les symptômes typiques de la tuberculose ne le sont pas; Clinique s'inscrit dans une maladie inflammatoire classique, mais se caractérise par des manifestations de faible gravité processus long et courant persistant, onkoprotsessa sans rappeler.

Le diagnostic repose sur une cytologie radiographique, endoscopique, de laboratoire et de biopsie complexe, un diagnostic tuberculinique avec réaction de Koch.

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