Reflux gastro-œsophagien (RGO) : traitement conservateur

Le succès de la thérapie n'est pas seulement dans la correction médicamenteuse correctement conduite, mais aussi dans la modification du mode de vie et des habitudes alimentaires du patient.

Recommandations pour un patient d'un certain style de vie:

• changements dans la position du corps pendant le sommeil;
• les changements dans la nutrition;
• s'abstenir de fumer;
• s'abstenir d'abus d'alcool;
• si nécessaire, perte de poids;
• le refus des médicaments qui provoquent l'apparition du RGO;
• les charges d'exclusion augmentent la pression intra-abdominale, porter des corsets, des bandages et des ceintures serrées, levage de poids plus de 8-10 kg sur les deux mains, le travail, associée à une inclinaison du corps vers l'avant, l'exercice physique associé à des overexertion muscles abdominaux.

Pour restaurer le tonus musculaire du diaphragme, des exercices spéciaux sont recommandés qui ne sont pas liés au torse du tronc.

L'exclusion d'une position strictement horizontale pendant le sommeil peut réduire le nombre d'épisodes de reflux et leur durée, à mesure que le nettoyage de l'œsophage augmente en raison de l'action de la gravité. Le patient est conseillé d'élever la tête du lit sur15 centimètres.

Les changements suivants dans le régime alimentaire sont recommandés:

• il est nécessaire d'exclure la suralimentation, "snacking" la nuit;
• se coucher après avoir mangé;
• après avoir mangé, évitez de l'incliner vers l'avant et la position horizontale;
• Les aliments riches en matières grasses (lait entier, la crème, les poissons gras, l'oie, le canard, le porc, le bœuf gras, agneau, gâteaux), les boissons contenant de la caféine (café, thé fort ou cola), produits de chocolat contenant la menthe poivrée et le poivre (ils réduisent tous le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage);
• les agrumes et les tomates, frits, les oignons et l'ail, car ils ont un effet irritant direct sur la muqueuse œsophagienne sensible;
• consommation limitée de beurre, margarine;
• il est recommandé de prendre 3-4 repas par jour, un régime à haute teneur en protéines, car les aliments protéinés augmentent le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage;
• le dernier repas - au moins 3 heures avant le coucher, après les repas 30 minutes de marche.
• dormir avec la tête du lit; éliminer le stress, augmenter la pression intra-abdominale: ne portez pas de vêtements serrés et les ceintures serrées, corsets, ne soulevez pas de poids plus de 8-10 kg sur les deux mains, éviter l'effort physique associé à un effort excessif abdominals; refus de fumer; maintenir un poids corporel normal;

Avec un but prophylactique, il faut 2-3 semaines pour nommer des cocktails, proposés par G.V. Dibizhevoy: crème ou lait fermenté 0,5 litres + blanc d'oeuf fouetté + 75 ml. 3% de tanin. Appliquer 8-10 fois par jour pour quelques gorgées à travers la paille avant et après avoir mangé.

Éviter de prendre des médicaments réduisant le tonus du sphincter oesophagien inférieur (anticholinergiques, les antidépresseurs tricycliques, les sédatifs, les anxiolytiques, les bloqueurs des canaux calciques, les bêta-agonistes, des médicaments contenant de la L-dopamine, les médicaments, la prostaglandine, la progestérone, la théophylline).

Dans la plupart des cas, le traitement doit être effectué en ambulatoire. Le traitement doit inclure des interventions générales et une pharmacothérapie spécifique.

Indications d'hospitalisation

Traitement antireflux en cas d'évolution compliquée de la maladie, ainsi qu'en cas d'inefficacité de médicaments adéquats. Réalisation d'une intervention endoscopique ou chirurgicale (fundoplicature) en cas d'inefficacité de la pharmacothérapie, en présence de complications de l'œsophagite: sténose de l'œsophage de Barrett, saignement.

Pharmacothérapie

Comprend la nomination de procinétiques, de médicaments antisécrétoires et d'antiacides.

Brève description des médicaments utilisés dans le traitement du reflux gastro-œsophagien:

1. Préparations antiacides

Mécanisme d'action: neutralisé avec de l'acide chlorhydrique, la pepsine de l'inactivation, adsorber l'acide biliaire et lizolitsetin stimuler la sécrétion de bicarbonate, ont un effet cytoprotecteur, d'améliorer oesophagien de purification et l'alcalinisation de l'estomac, ce qui augmente le tonus du sphincter oesophagien inférieur.

Pour le traitement de la maladie de reflux gastro-est préférable d'utiliser des formes liquides de médicaments antiacides. Une meilleure utilisation de manière classique antiacides insolubles (non systémiques), tels que ceux contenant de l'aluminium non absorbable et les antiacides de magnésium (Maalox, Fosfalyugel, GASTAL, Rennie), ainsi que des antiacides, qui contiennent des substances qui éliminent si mptomy flatulence (ProTab, Daydzhin, Gestid).

Parmi le grand nombre de préparations antiacides, l'un des plus efficaces est Maalox. Elle se caractérise par une variété de formes, l'acide capacité de neutralisation le plus élevé, ainsi que la présence d'une action cytoprotecteur par les acides biliaires liant, cytotoxines, lysolécithine et activation de la synthèse des prostaglandines et des glycoprotéines, la stimulation de la sécrétion de bicarbonates et de mucus mucopolysaccharides protection presque de l'absence totale d'effets indésirables et le goût agréable.

La préférence devrait être donnée aux préparations antiacides de la troisième génération telles que Topalcan, Gaviscon. Ils comprennent: l'alumine colloïdale, l'hydrogénocarbonate de magnésium, l'anhydrite silicique hydraté et l'acide alginique. Lorsqu'il est dissous forme Topalkan suspension mousseuse antiacide que non seulement adsorbe HCI, mais l'accumulation de couche sur la nourriture et le fluide entrant dans le boîtier et le reflux gastro-œsophagien dans l'œsophage, a un effet thérapeutique, ce qui empêche muqueuse oesophagienne des contenus gastriques agressifs. Topalcane nommer 2 comprimés 3 fois par jour 40 minutes après les repas et la nuit.

2. Prokinétique

L'action pharmacologique de ces médicaments est d'améliorer antropiloricheskoy motilité, conduisant à une évacuation accélérée du contenu gastrique et l'augmentation du tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, la réduction de la quantité de reflue gastro-oesophagien et le temps de contact avec la muqueuse gastrique de l'œsophage, la purification de l'amélioration de l'œsophage et de l'élimination de la vidange gastrique retardée.

L'un des premiers médicaments de ce groupe est le bloqueur des récepteurs centraux de la dopamine Metoclopramide (Cerukal, Reglan). Il améliore la libération de l'acétylcholine dans le tractus gastro-intestinal (stimule la motilité de l'estomac, l'intestin grêle ou de l'œsophage), bloquant les récepteurs centraux de la dopamine (effet sur le centre émétique et le centre de régulation de la motilité gastro-intestinale). Le métoclopramide augmente le tonus du sphincter inférieur de l'œsophage, accélère la vidange gastrique, a un effet positif sur la clairance de l'œsophage, et réduit le reflux gastro-oesophagien.

Inconvénient de Metoclopramide est son effet central indésirable (maux de tête, insomnie, faiblesse, impuissance, gynécomastie, exacerbation des troubles extrapyramidaux). Par conséquent, il ne peut pas être utilisé pendant longtemps.

Un médicament plus efficace de ce groupe est Motilium (Domperidone), qui est un antagoniste des récepteurs de la dopamine périphériques. L'efficacité de Motilium en tant qu'agent procinétique ne dépasse pas celle de Metoclopramide, mais le médicament ne pénètre pas la barrière hémato-encéphalique et n'a pratiquement aucun effet secondaire. Motilium est prescrit 1 comprimé (10 mg) 3 fois par jour pendant 15-20 minutes avant les repas. En monothérapie, il peut être utilisé chez les patients atteints de RGO de grade I-II. Il est important de noter que l'utilisation de Motilium ne peut pas être combinée à temps avec l'utilisation d'antiacides, car il nécessite un milieu acide pour son absorption, et avec des médicaments anticholinergiques qui neutralisent l'effet de Motilium. Le traitement le plus efficace contre le RGO est Prepulsid (Cisapride, Coordix, Peristil). C'est un prokinétique gastro-intestinal, dépourvu de propriétés antidopaminergiques. Au cœur de son mécanisme d'action se trouve un effet cholinergique indirect sur l'appareil neuromusculaire du tractus gastro-intestinal. Pré-pulsé augmente le tonus du NPS, augmente l'amplitude de l'œsophage et accélère l'évacuation du contenu de l'estomac. Dans le même temps, le médicament n'affecte pas la sécrétion gastrique, par conséquent, il est préférable de combiner Prepulcide avec reflux oesophagien avec des médicaments antisécrétoires.

Le potentiel procinétique d'un certain nombre d'autres médicaments est étudié: Sandostatine, Leuprolide, Botox, ainsi que des médicaments agissant par l'intermédiaire des récepteurs de sérotonine 5-HT ₃ et 5-HT ₄.

3. Médicaments antisécrétoires

Le but de la thérapie antisécrétoire du RGO est de réduire l'effet néfaste du contenu gastrique acide sur la muqueuse de l'œsophage. Dans le traitement du RGO, les bloqueurs des récepteurs H2 de l'histamine et les inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés.

4. H _2- bloquants des récepteurs de l' histamine

Classe 5 H actuellement disponibles ₂ des bêtabloquants: cimétidine (génération I), Ranitidine (génération II), la famotidine (III génération), la nizatidine (aksid) (IV génération) et roxatidine (génération V).

Les médicaments les plus largement utilisés dans les groupes Ranitidin (Ranisan, Zantak, Ranitin) et Famotidine (Kwamatel, Ulfamid, Famosan, Gastrosidin). Ces médicaments réduisent efficacement la sécrétion basale, nocturne, induite par les aliments et médicamenteuse de l'acide chlorhydrique dans l'estomac, inhibent la sécrétion de pepsines. Si un choix est possible, la famotidine doit être privilégiée, ce qui, en raison de sa plus grande sélectivité et de sa posologie plus faible, agit plus longtemps et n'a pas les effets secondaires inhérents à la ranitidine. La famotidine est plus efficace que la tsimitidine 40 fois et la ranitidine 8 fois. En une dose unique de 40 mg, il réduit la sécrétion nocturne de 94%, basale de 95%. En outre, la famotidine stimule les propriétés protectrices de la membrane muqueuse, en augmentant le flux sanguin, la production de bicarbonates, la synthèse de prostaglandines, le renforcement de la réparation épithéliale. La durée d'action de 20 mg de famotidine est de 12 heures, 40 mg est de 18 heures. La dose recommandée pour le traitement du RGO est de 40 à 80 mg par jour.

5. Bloqueurs de pompe à protons

Les bloqueurs de pompe à protons sont actuellement considérés comme les médicaments antisécrétoires les plus puissants. Les préparations de ce groupe sont pratiquement exemptes d'effets secondaires, puisqu'en forme active elles n'existent que dans la cellule pariétale. L'action de ces médicaments est l' inhibition de l'activité de la Na ⁺ / K ⁺ -ATPase dans les cellules pariétales de l'estomac et du stade final blocage sécrétion de HCl, il y a donc inhibition pratiquement 100% de la production d'acide chlorhydrique dans l'estomac. Actuellement, quatre espèces chimiques de ce groupe de médicaments sont connues: oméprazole, pantoprazole, lansoprazole, rabéprazole. Le progéniteur des inhibiteurs de la pompe à protons est l'Omeprazole, d'abord enregistré en tant que médicament Losek par la société "Astra" (Suède). Une dose unique de 40 mg d'oméprazole bloque complètement la formation de HCl pendant 24 heures. Le pantoprazole et le lansoprazole sont utilisés à raison de 30 et 40 mg respectivement. Le médicament du groupe Rabiprazole Pariet dans notre pays n'a pas encore été enregistré, les essais cliniques sont en cours.

Omeprazole (Losek, Losek-CI, Mopral, Zoltum et al.) A la dose de 40 mg permet d' obtenir des érosions de guérison de l'œsophage dans 85 à 90% des patients, y compris les patients qui ne répondent pas à la thérapie avec des inhibiteurs de l' histamine H ₂ récepteurs. L'oméprazole est particulièrement indiqué chez les patients atteints de stade II-IV du RGO. Dans les études de contrôle, l' oméprazole a été noté plus tôt stihanie symptômes de RGO et guérir plus fréquentes que les doses traditionnelles ou de H doublé ₂ bloqueurs, qui est associée à un plus grand degré de suppression de la production d' acide.

Récemment, une nouvelle forme améliorée de la drogue "Losek", produite par la société "Astra", "Losek-cartes" est apparue sur le marché des médicaments. Son avantage est qu'il ne contient pas de charges allergènes (lactose et gélatine), plus petites que la capsule, recouvertes d'un enrobage spécial pour faciliter la déglutition. Cette préparation peut être dissoute dans l'eau et, si nécessaire, utilisée chez les patients ayant une sonde nasopharyngée.

Actuellement, une nouvelle classe de médicaments antisécrétoires est en cours de développement qui n'inhibe pas le fonctionnement de la pompe à protons, mais interfère seulement avec le mouvement de Na ⁺ / K ⁺ -ATPase. Représentant de ce nouveau groupe de médicaments est ME - 3407.

6. Cytoprotecteurs.

Le misoprostol (Cytotec, Saitotec) est un analogue synthétique de PG E2. Il a un large effet protecteur contre la muqueuse du tractus gastro-intestinal:

• réduit l'acidité du suc gastrique (supprime la libération d'acide chlorhydrique et de pepsine, réduit la diffusion inverse des ions hydrogène à travers la muqueuse gastrique;
• augmente la libération de mucus et de bicarbonate;
• augmente les propriétés protectrices du mucus;
• améliorer le flux sanguin de l'œsophage.

Le misoprostol est prescrit 0,2 mg 4 fois par jour, habituellement avec une maladie de reflux gastro-oesophagien de grade III.

Venter (Sucralfate) est un sel d'ammonium de saccharose sulfaté (disaccharide). Il accélère la cicatrisation de la muqueuse érosives-ulcéreux défauts esophagogastroduodenal par formation d'un complexe chimique - une barrière protectrice sur la surface des érosions et des ulcères et inhibe l'action de la pepsine et l'acide biliaire. Il a une propriété astringente. Attribuez 1 g 4 fois par jour entre les repas. L'administration de préparations de sucralfate et d'antiacides doit être divisée dans le temps.

Lorsque la maladie de reflux gastro-oesophagien, causée par jeté dans le contenu duodénal œsophage (alcalin, mode de réalisation reflux biliaire) typiquement observée dans la lithiase biliaire, un bon effet est obtenu lors de la réception d'un des acides biliaires non toxique ursodésoxycholique (Ursofalk) sur 250mg pendant une nuit, ce qui dans ce cas peut être combinée avec koordinaks. En outre, il a justifié l'utilisation de cholestyramine (résine échangeuse d'anions d'ammonium polymère absorbable lie les acides biliaires avec eux pour former un complexe stable qui peut être émis à partir des matières fécales). Il est pris à 12-16 g / jour.

L'observation dynamique de troubles sécrétoires, morphologiques et microcirculatoires révélés dans le RGO confirme les divers schémas actuellement proposés pour la correction du reflux gastro-œsophagien.

Les plus communs sont (AA Sheptulin):

• un schéma de "phased-up" thérapie, qui implique la nomination à différents stades de la maladie de différents médicaments de la force et des combinaisons. Ainsi, au premier stade, la place principale dans le traitement est donnée aux changements de style de vie et, si nécessaire, prendre des antiacides. Tout en maintenant les symptômes cliniques de la deuxième étape de traitement sont affectés procinétiques ou H ₂ bloqueurs des récepteurs de l' histamine. Si la thérapie est inefficace, puis dans la troisième étape d'inhibiteurs de la pompe à protons sont utilisés ou une combinaison de H ₂ bêtabloquants et procinétique (dans des cas particulièrement sévères - la combinaison d'inhibiteurs de la pompe à protons et procinétique);
• le schéma de la thérapie "progressivement décroissante" suppose dès le début la nomination des inhibiteurs de la pompe à protons avec la transition subséquente après avoir obtenu un effet clinique sur la réception des H _2- bloquants ou des procinétiques. L'utilisation d'un tel schéma est justifiée chez les patients présentant une maladie sévère et des modifications érosives et ulcératives prononcées de la muqueuse de l'œsophage.

Variantes de la pharmacothérapie en tenant compte du stade de développement du RGO (P.Ya Grigoriev):

1. Lorsque reflux gastro-œsophagien sans œsophagite 10 jours prescrits à l'intérieur de Motilium cisapride ou 10 mg trois fois par jour en combinaison avec des antiacides à 15 ml après 1 heure après les repas, trois fois par jour et quatrième temps avant le coucher.
2. Lorsque le reflux oesophagien I-ième gravité - nommé intérieurs H ₂ -bloquants: 6 semaines - Ranitidine 150 mg 2 fois par jour ou famotidine 20 mg 2 fois par jour (pour chaque réception de médicament matin et le soir à un intervalle de 12 heures). Après 6 semaines, s'il y a rémission, le traitement médicamenteux est arrêté.
3. Lorsque reflux oesophagite II-ème gravité - 6 semaines prescrits Ranitidine 300 mg 2 fois par jour ou 40 mg famotidine deux fois par jour ou 20 mg d'oméprazole dans l'après-midi (14-15 heures). Après 6 semaines, le traitement médicamenteux s'arrête s'il y a rémission.
4. Lorsque le reflux oesophagien gravité III-ème - 4 semaines prescrit à l' intérieur de l' oméprazole 20 mg deux fois par jour, matin et soir, avec des intervalles optionnels de 12 heures, et en outre en l'absence de symptômes de continuer à bénéficier de l' oméprazole 20 mg par jour, ou un autre inhibiteur de pompe à protons 30 mg deux fois par jour pendant jusqu'à 8 semaines, puis continuer à recevoir des bloqueurs de récepteurs H ₂ pour l' histamine dans une demi-dose d'entretien pendant un an.
5. Lorsque le reflux oesophagien gravité IV-ème - 8 semaines prescrites à l' intérieur de l' oméprazole 20 mg deux fois par jour, matin et soir, avec des intervalles optionnels de 12 heures ou un autre inhibiteur de pompe à protons et de 30 mg deux fois par jour, et lors de l'apparition de rémissions passer à un apport permanent de H ₂ -bloquants d'histamine. Des médicaments supplémentaires pour le traitement des formes réfractaires de RGO comprennent Sucralfate (Venter, Sukratgel) 1 g 4 fois par jour pendant 30 minutes avant les repas pendant 1 mois.

G. Tytgat a recommandé de respecter les règles suivantes dans le traitement du reflux gastro-œsophagien:

• une maladie bénigne (reflux oesophagien 0-1 degré) nécessite un régime de vie spécial et, si nécessaire, l'utilisation d'antiacides ou de bloqueurs de récepteurs H ₂;
• à la sévérité moyenne (oesophagite par reflux II degré) ainsi que le respect constant du régime spécial de l' alimentation et de la vie nécessite l' utilisation prolongée des inhibiteurs H ₂ récepteurs en combinaison avec un inhibiteurs de la pompe à protons ou procinétiques;
• dans la maladie sévère (oesophagite par reflux III degré) de combinaison prescrite bloqueurs H ₂ récepteurs et des inhibiteurs de la pompe à protons ou des bloqueurs H de dose élevée ₂ récepteurs et procinétique;
• l'absence de l'effet du traitement conservateur ou les formes compliquées de l'oesophagite de reflux sont des indications pour le traitement chirurgical.

Étant donné que l'une des causes principales de relaxations du sphincter oesophagien inférieur spontanées fréquentes est d'augmenter le niveau de neuroticism chez les patients souffrant de RGO, il semble critère pertinent pour évaluer le profil de la personnalité et la correction des violations. Pour évaluer le profil de personnalité chez les patients ayant détecté à un pH mesure la maladie de reflux gastro-œsophagien pathologique nous effectuons questionnaire des tests psychologiques à l'aide des modifications informatiques Eysenck, Shmisheka, le MMPI, Spielberger, test des couleurs qui révèle la dépendance de la nature et de la gravité du reflux gastro sur les caractéristiques individuelles de la personne et en conséquence, en tenant compte de cela, développer des schémas thérapeutiques efficaces. Cela permet d'obtenir non seulement une réduction du temps de traitement, mais aussi d'améliorer considérablement la qualité de vie des patients. Avec un traitement standard en fonction du type identifié d'anxiété ou de patients dépressifs identité attribuées Eglonil 50 mg 3 fois par jour ou 50 mg Grandaxinum 2 fois par jour, 25 mg teralen deux fois par jour, ce qui permet d'améliorer le pronostic de la maladie.

Traitement du reflux gastro-œsophagien chez les femmes enceintes

Il a été constaté que le principal symptôme de RGO - brûlures d'estomac - se produit dans 30-50% des femmes enceintes. La plupart (52%) des femmes enceintes souffrent de brûlures d'estomac au premier trimestre. La pathogenèse du RGO est associée à une hypotension des NPS dans les conditions basales, à une augmentation de la pression intra-abdominale et à une fonction d'évacuation retardée de l'estomac. Le diagnostic de la maladie est basé sur des données cliniques. La réalisation d'un examen endoscopique (si nécessaire) est considérée comme sûre. Dans le traitement d'une importance particulière est le changement de mode de vie. A l'étape suivante, des préparations antiacides "non absorbables" (Maalox, Phosphalugel, Sucralfate, etc.) sont ajoutées. Étant donné que Sucralfate (Venter) peut causer de la constipation, l'utilisation de Maalox est plus justifiée. Dans le cas d'un traitement réfractaire, de tels bloqueurs d' H ₂ tels que la ranitidine ou la famotidine peuvent être utilisés .

L'utilisation de Nizatidine pendant la grossesse n'est pas montrée, puisque dans l'expérience le médicament a montré des propriétés tératogènes. Au vu des données expérimentales, l'utilisation d'oméprazole, de métoclopramide et de cisapride est également indésirable, bien qu'il existe des rapports isolés de leur utilisation réussie pendant la grossesse.

Traitement antirétroviral de la maladie de reflux gastro-oesophagien

Actuellement, il existe plusieurs options pour le traitement anti-rechute du RGO (traitement permanent):

• H _2- bloqueurs dans une dose quotidienne complète de deux fois (Ranitidine 150 mg deux fois par jour, Famotidine 20 mg deux fois par jour, Nizatidine 150 mg 2 fois par jour).
• Traitement par inhibiteurs de la pompe à protons: Omeprazole (Losek) 20 mg le matin à jeun.
• Prokinétique d'admission: Cisapride (Coordix) ou Motilium en demi-dose par rapport à la dose utilisée pendant la période d'exacerbation.
• Traitement à long terme avec des antiacides non absorbables (Maalox, Fosfalugel, etc.).

Le médicament antirétroviral le plus efficace est l'oméprazole 20 mg le matin à jeun (88% des patients restent en rémission pendant 6 mois de traitement). Lorsque l'on compare la ranitidine et le placebo, cet indicateur est respectivement de 13 et 11%, ce qui jette un doute sur l'opportunité d'une utilisation prolongée de la ranitidine pour le traitement anti-rechute du RGO.

Une analyse rétrospective de l'utilisation prolongée de faibles doses de suspension permanente Maalox, 10 ml 4 fois par jour (108 meq capacité de neutralisation d'acide) dans 196 patients atteints de RGO étape II a montré un effet suffisamment élevée d'un anticorps anti-mode. Après 6 mois de traitement permanent, la rémission a persisté chez 82% des patients. Aucun des patients n'a présenté d'effets secondaires ayant entraîné l'arrêt du traitement prolongé. Les données sur la présence d'une déficience en phosphore dans le corps ne sont pas obtenues.

Les experts américains ont estimé qu'un traitement anti-reflux complet de cinq ans coûte plus de 6 000 $ aux patients. Dans le même temps, lors de l'arrêt de la prise des médicaments les plus efficaces et leurs combinaisons, il n'y a pas de rémission à long terme. Selon des auteurs étrangers, la rechute des symptômes du RGO survient chez 50% des patients après 6 mois, après l'arrêt du traitement antireflux, et chez 87-90% en 12 mois. Les chirurgiens sont d'avis qu'un traitement chirurgical adéquat du RGO est efficace et économiquement viable.

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