Crise d'hypertension

Crise hypertensive - hypertension artérielle sévère avec des signes de lésion des organes cibles (principalement le cerveau, le système cardiovasculaire et les reins).

Le diagnostic est déterminé en mesurant la tension artérielle, l'ECG, l'analyse d'urine et l'étude de l'urée et de la créatinine dans le sang. Le traitement de la crise hypertensive suggère une réduction immédiate de la pression artérielle par administration intraveineuse de médicaments (par exemple, nitroprussiate de sodium, b-adrénobloquants, hydralazine).

Les organes de cible comprend une encéphalopathie hypertensive défaite, la pré-éclampsie et l'éclampsie, l'insuffisance ventriculaire gauche aiguë avec œdème pulmonaire, l'ischémie myocardique, dissection aortique aiguë et l'insuffisance rénale. Les défaites progressent rapidement et mènent souvent à la mort.

L'encéphalopathie hypertensive peut inclure des violations de la régulation centrale de la circulation sanguine. Normalement, si la tension artérielle augmente, les vaisseaux cérébraux se rétrécissent pour maintenir un apport sanguin constant au cerveau. À un niveau supérieur à la pression artérielle significative, qui est d'environ 160 mm Hg. Art. (et plus faible chez les patients avec une TA normale normale quand elle augmente soudainement), les vaisseaux cérébraux commencent à se développer. En conséquence, une très haute pression sanguine se propage directement aux capillaires, il y a une transsudation et une exsudation de plasma dans le cerveau, ce qui conduit à un œdème cérébral, y compris un œdème du nerf optique.

Malgré le fait que de nombreux patients avec un accident vasculaire cérébral ou une hémorragie intracrânienne ont une pression artérielle élevée, une augmentation de la pression artérielle peut souvent être le résultat du développement, plutôt que la cause de ces conditions. Il n'est pas clair si une diminution rapide de la pression artérielle est souhaitable dans de telles conditions; dans certains cas, cela peut être dangereux.

Une pression artérielle très élevée (par exemple diastolique> 120-130 mm Hg) sans lésion des organes cibles (à l'exception des stades I-III de la rétinopathie) peut être considérée comme une crise hypertensive. La tension artérielle de ce niveau inquiète généralement le médecin, mais les complications aiguës sont rares, il n'y a donc pas de besoin urgent d'une baisse rapide de la tension artérielle. Dans le même temps, les patients ont besoin d'une combinaison de deux médicaments pris en interne? Et une surveillance attentive (pour déterminer l'efficacité du traitement) est nécessaire, en ambulatoire.

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Les symptômes de la crise hypertensive

La pression artérielle est augmentée, souvent de façon significative (diastolique> 120 mm Hg). Les symptômes de l'atteinte du SNC comprennent des symptômes neurologiques en évolution rapide (p. Ex. Troubles de la conscience, cécité transitoire, hémiparésie, hémiplégie, convulsions). Les signes de dommages cardiovasculaires comprennent des douleurs thoraciques et un essoufflement. Les lésions rénales peuvent être asymptomatiques, mais une azotémie sévère due au développement d'une insuffisance rénale peut entraîner un retard et des nausées.

Diagnostic de crise hypertensive

Lors de l'examen physique, une attention particulière est accordée aux organes cibles (étudier les systèmes nerveux, cardiovasculaire, ophtalmoscopie). Les symptômes communs du cerveau (y compris les troubles de la conscience, sopor, coma) avec ou sans manifestations locales indiquent une encéphalopathie; état mental normal avec des symptômes locaux est un symptôme d'un accident vasculaire cérébral. Rétinopathie lourd (sclérose en plaques, le rétrécissement des artérioles, hémorragie, oedème de la papille du nerf optique) est souvent présent dans l'encéphalopathie hypertensive et un certain degré de rétinopathie est possible avec de nombreux autres types de crises. La tension des veines jugulaires, la respiration sifflante dans les parties basales des poumons et le troisième ton du cœur indiquent un œdème pulmonaire. L'asymétrie du pouls sur les mains peut être un signe de dissection aortique.

L'examen comprend généralement un ECG, une analyse d'urine, la détermination de l'urée sérique et de la créatinine. Les patients présentant des symptômes neurologiques ont besoin d'un scanner de la tête pour exclure une hémorragie intracrânienne, un œdème ou un infarctus cérébral. Les patients souffrant de douleur thoracique et d'essoufflement ont besoin d'une radiographie de la poitrine. Les résultats de l'ECG dans les lésions des organes cibles comprennent des signes d'hypertrophie ventriculaire gauche ou d'ischémie aiguë. Les changements dans les tests d'urine sont typiques de l'implication dans le processus rénal et comprennent une hématurie et une protéinurie.

Le diagnostic est établi sur la base de chiffres très élevés de pression artérielle et de dommages aux organes cibles.

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Traitement de la crise hypertensive

Les patients présentant une crise hypertensive sont traités dans des unités de soins intensifs. BP progressivement (mais pas brusquement) réduit par la nomination de médicaments à courte durée d'action par voie intraveineuse. Le choix du médicament et le taux de réduction de la PA peuvent être différents et dépendent de l'organe cible affecté. Le plus souvent, le taux de déclin est de 20-25% par heure jusqu'à ce qu'une TA significative soit atteinte; un traitement ultérieur dépend de la symptomatologie. Dans une réalisation très rapide de la pression artérielle "normale" n'est pas nécessaire. Habituellement, les médicaments de la première ligne sont le nitroprussiate de sodium, le phénoldopam, la nicardipine et le labétalol. La nitroglycérine en monothérapie n'est pas si efficace.

Médicaments pour la crise hypertensive

Les formes médicinales pour l'administration orale ne sont pas prescrites, car les crises hypertensives sont différentes, et de tels médicaments sont difficiles à doser. La nifédipine orale à courte durée d'action, malgré le fait qu'elle réduit rapidement la pression artérielle, peut entraîner des événements cardiovasculaires et cérébraux aigus (parfois fatals) et n'est donc pas recommandée.

Le nitroprussiate de sodium est un vasodilatateur veineux et artériel qui réduit pré et postnagruzka, et est donc le plus indiqué pour les patients souffrant d'insuffisance cardiaque. Il est également utilisé dans l'encéphalopathie hypertensive et conjointement avec les b-adrénobloquants avec dissection aortique. La dose initiale est de 0,25-1,0 μg / kg par minute, puis ajouter 0,5 μg / kg jusqu'à un maximum de 8-10 μg / kg par minute. La dose maximale est prescrite pendant au plus 10 minutes pour éviter le risque de toxicité du cyanure. Le médicament se décompose rapidement en cyanure et oxyde nitrique (la substance active). Le cyanure est converti en thiocyanate. Néanmoins, la fixation de plus de 2 μg / kg par minute peut conduire à l'accumulation de cyanure et à des effets toxiques sur le système nerveux central et le coeur; les manifestations comprennent l'anxiété, les convulsions, l'instabilité cardiaque et l'acidose métabolique anionique. L'utilisation à long terme (plus de 1 semaine ou 3-6 jours - chez les patients souffrant d'insuffisance rénale) conduit à l'accumulation de thiocyanate, ce qui provoque un retard, des tremblements, des douleurs abdominales et des nausées. D'autres effets secondaires comprennent la perte de cheveux transitoire, "chair de poule", si la pression artérielle chute trop rapidement. La teneur en thiocyanate doit être surveillée quotidiennement après trois jours d'utilisation consécutifs; le médicament est annulé si la concentration de thiocyanate dans le sérum devient> 2 mmol / l (> 12 mg / dL). Puisque le médicament est détruit par l'exposition à la lumière ultraviolette, le récipient pour la préparation intraveineuse et les tubes doivent être fermés avec un emballage spécial.

Médicaments parentéraux pour le traitement des crises hypertensives

Le médicament	Dose	Effets secondaires *	Indications spéciales
Nitroprussiate de sodium	0,25-10 μg / kg par minute pour perfusion intraveineuse (dose maximale, l'effet persiste pendant 10 minutes)	Nausées, vomissements, agitation, contractions musculaires, transpiration (avec une diminution rapide de la pression artérielle), toxicité, mécanisme similaire à la toxicité des thiocyanates et des cyanures	La plupart des crises hypertensives; avec prudence nommer chez les patients présentant une pression intracrânienne élevée ou une azotémie
Nikardipin	5-15 mg / h par voie intraveineuse	Tachycardie, céphalée, hyperémie du visage, phlébite locale	La plupart des crises hypertensives, à l'exception de l'insuffisance cardiaque; avec prudence nommer les patients atteints d'ischémie myocardique
Fenoldopam	0,1-0,3 μg / kg par minute pour l'administration intraveineuse; la dose maximale de 1,6 mcg / kg par minute	Tachycardie, céphalée, nausée, hyperémie du visage, hypokaliémie, augmentation de la pression intraoculaire chez les patients atteints de glaucome	La plupart des crises hypertensives; avec prudence nommer les patients atteints d'ischémie myocardique
nitroglycérine	5-100 μg / min, perfusion intraveineuse	Maux de tête, tachycardie, nausées, vomissements, sensation de peur, tension, contractions musculaires, palpitations, méthémoglobinémie, tolérance à l'usage prolongé	Ischémie myocardique, insuffisance cardiaque
Enalaprilat	0,625-5 mg par voie intraveineuse toutes les 6 heures	Il provoque une forte baisse de la pression artérielle chez les patients avec un taux élevé de rénine, une sensibilité différente	Insuffisance ventriculaire gauche aiguë, il est nécessaire d'éviter l'utilisation de l'infarctus aigu du myocarde
Gidralazine	10-40 mg par voie intraveineuse; 10-20 mg par voie intramusculaire	Tachycardie, hyperémie du visage, maux de tête, nausées, exacerbation de l'angine de poitrine	Eclampsie
Labetalol	Bol de 20 mg par voie intraveineuse pendant 2 minutes; puis continuer 40 mg toutes les 10 minutes, puis jusqu'à 3 doses de 80 mg; ou 0,5-2 mg / min par voie intraveineuse en perfusion	Nausées, sensibilité du cuir chevelu, mal de gorge, vertiges, nausées, bloc cardiaque, hypotension orthostatique	La plupart des crises hypertensives, sauf une insuffisance ventriculaire gauche aiguë; Il faut éviter de prescrire l'asthme bronchique
Esmolol	250-500 ug / kg par minute pendant 1 minute, puis 50-100 ug / kg par minute pendant 4 minutes; peut être répété à l'avenir	Hypotension artérielle, nausée	Périopératoire avec dissection aortique

* L'hypotension artérielle peut se développer lors de l'utilisation de tout médicament.

⁺ Nécessite des dispositifs spéciaux pour l'administration (par exemple, infusomat pour le nitroprussiate de sodium, pour la nitroglycérine).

Le phénol-dopam est un agoniste périphérique de la dopamine 1, qui conduit à la vasodilatation systémique et rénale et aux narines de sodium. L'effet se produit rapidement et la demi-vie est courte, ce qui en fait une alternative efficace au nitroprussiate de sodium, avec un effet positif supplémentaire, car il ne pénètre pas la barrière hémato-encéphalique. La dose initiale est de 0,1 μg / kg par minute en perfusion intraveineuse, puis de 0,1 μg / kg toutes les 15 minutes jusqu'à une dose maximale de 1,6 μg / kg par minute.

La nitroglycérine est un vasodilatateur qui agit plus sur les veines que sur les artérioles. Il peut être utilisé pour contrôler l'hypertension pendant et après la greffe de pontage de l'artère, l'infarctus ostrogoinfarkta, angor instable et un œdème pulmonaire aigu. Nitroglycérine intraveineuse est préférée à nitroprussiate de sodium pour les patients avec l'artère coronaire sévère que la nitroglycérine augmente le flux sanguin coronaire, alors que le nitroprussiate il réduit dans les zones touchées artères, peut-être due à un syndrome « voler ». La dose initiale est de 10-20 μg / min, puis ajouter 10 μg / min toutes les 5 minutes jusqu'à obtention de l'effet hypotenseur maximal. Pour la surveillance à long terme de la pression artérielle, la nitroglycérine peut être utilisée avec d'autres médicaments. L'effet indésirable le plus fréquent est des maux de tête (environ 2%), en plus, il y a une tachycardie, des nausées, des vomissements, l'anxiété, la fatigue, des spasmes musculaires et palpitation.

La nicardipine est un bloqueur des canaux calciques dihydropyridine avec un effet inotrope négatif moins prononcé que la nifédipine; a un effet principalement comme un vasodilatateur. Il est le plus souvent utilisé pendant la période postopératoire et pendant la grossesse. La dose initiale est de 5 mg / h par voie intraveineuse, qui est augmentée toutes les 15 minutes jusqu'à un maximum de 15 mg / h. La nicaradipine peut entraîner une rougeur du visage, des maux de tête et de la tachycardie. Il peut inhiber la fonction de filtration des reins chez les patients atteints d'insuffisance rénale.

Labétalol - bloquant avec des puits ₁ propriétés -blocking, ce qui entraîne une vasodilatation sans tachycardie réflexe typique. Peut être administré en perfusion permanente ou en bolus fréquent; L'utilisation de bolus n'a pas démontré une réduction significative de la pression artérielle. Labetalol est utilisé pendant la grossesse, avec une pathologie intracrânienne nécessitant un contrôle de la pression artérielle, et après IM. La perfusion est administrée à raison de 0,5 à 2 mg / min, en augmentant la dose jusqu'à un maximum de 4 à 5 mg / min. Le bolus est commencé avec 20 mg par voie intraveineuse, en continuant à 40 mg toutes les 10 minutes, puis 80 mg (jusqu'à 3 doses) jusqu'à une dose maximale de 300 mg. Les effets secondaires sont minimes, mais en raison de la présence d'une activité b-bloquante, le labétalol ne doit pas être prescrit pour les crises hypertensives chez les patients souffrant d'asthme bronchique. De petites doses peuvent être utilisées pour l'insuffisance ventriculaire gauche en même temps que l'administration de nitroglycérine.